نام و نام خانوادگی *

سن: *

شماره همراه: *

شماره تماس ثابت: *

آدرس ایمیل

شهر محل سکونت *

1. آیا به نظر می رسد دیگران با شما آرام صحبت می کنند؟ *

2. آیا وقتی فردی با شما صحبت می کند، مجبورید تمام توجه خود را به فرد مقابل متمرکز کنید؟ *

3. آیا در شنیدن صدای فردی که از پشت سر یا از اتاق دیگر شما را صدا می زند، مشکل دارید؟ *

4. آیا نیاز دارید برای اینکه حرف های دیگران را بهتر متوجه شوید، به لب های آنها نگاه کنید؟ *

5. آیا دنبال کردن صحبت ها در رستوران یا محافل عمومی برای شما مشکل است؟ *

6. آیا مجبورید صدای تلویزون یا رادیو را بلندتر کنید؟ *

7. آیا با تلفن به خوبی نمی شنوید؟ *

8. آیا شنیدن صدا در سینما و تئاتر برایتان مشکل است؟ *

9. آیا شنیدن گفتار در محیط های پر سروصدا مثل خیابان یا داخل ماشین برای شما دشوار است؟ *

10. آیا به خاطر مشکل شنوایی مجبورید، فعالیت های اجتماعی خود را محدود کنید؟ *

11. آیا بستگان و دوستان شما مجبورند هر چیزی را چندبار برای شما تکرار کنند؟ *

اگر سوال و یا موردی برای مطرح کردن وجود دارد، ذکر نمائید: