Formulir Registrasi First Taker Calon Peserta UKMPPD Batch 3/Agustus 2017
PENTING DIBACA SEBELUM ISI FORMULIR !

A.Formulir ini hanya boleh diisi Firs Taker,yaitu calon peserta yang baru pertama kali akan mengikuti ukmppd Mei 2017

B.Sebelum isi formulir ini Sudahkah dikirim File Dokumen berupa Scan warna, dalam bentuk PDF ke email: fkmalahayati@gmail.com ,dengan format penamaan sbb:
1. Ijazah S.Ked --> tulisformat nama file spt ini : UKMPPD3.17_IJZ_NPM_NAMA
2. KTP/SIM/Paspor yang MASIH BERALAKU SAMPAI UKMPPD OSCE AGUSTUSI 2017 --> tulisformat nama file spt ini : UKMPPD3.17_KTP_NPM_NAMA
3. Pasfoto --> tulisformat nama file spt ini : UKMPPD3.17_FT_NPM_NAMA
4. Transkrip Nilai S.Ked --> tulisformat nama file spt ini : UKMPPD3.17_TRS_NPM_NAMA
5. Transkrip Nilai Profesi --> tulisformat nama file spt ini : UKMPPD3.17_TRP_NPM_NAMA
6. Bukti bayar Kompre --> tulisformat nama file spt ini : UKMPPD3.17_BBK_NPM_NAMA
7. Bukti bayar Bimbingan --> tulisformat nama file spt ini : UKMPPD3.17_BBB_NPM_NAMA
8. Surat Pernyataan UKMPPD --> tulisformat nama file spt ini : UKMPPD3.17_SPU_NPM_NAMA
Jangan lupa di Subjek Email di tulis dengan format penamaan spt ini : UKMPPD3.17_NPM_NAMA

C. Jika tidak mengirim Dokumen berupa Scan warna, dalam bentuk PDF ke email: fkmalahayati@gmail.com ,dengan format penamaan file dokumen seperti diatas maka DIANGGAP TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN DIKARENAKAN TIDAK LENGKAP DOKUMEN ATAU TIDAK DITEMUKAN DOKUMEN TERSEBUT DIATAS.

D. Isilah dengan HURUH BALOK/KAPITAL
E. ISILAH DI BARIS JAWABAN PERTANYAAN, JANGAN MENGISI DI JUDUL FORMULIR !

No.SKS-PPD
Tulis nomor sesuai pada surat SKS_PPD, atau Tulis : SEDANG PROSES,jika baru mengajukan berkas selesai coas
Your answer
Dokumen SKS PPD
Tulis tanggal & Nama File dokumen yang telah dikirim ke email: fkmalahayati@gmail.com, berupa surat keterangan selesai pendidikan Profesi dokter dari Kaprodi/Dekan, dalam bentuk scan warna ,PDF dengan format nama file : UKMPPD3.17_SKS-PPD_NPM_NAMA, Contoh Penulisan : 03,15,2017/UKMPPD3.17_SKSPPD_13360123_ABDUL atau Tulis BELUM DIKIRIM,jika SKS PPD sedang di proses
Your answer
NPM Profesi
Tulis nomor pokok mahasiswa sesuai dengan tertera di Transkrip Nilai Profesi
Your answer
Nama Mahasiswa
Tulis nama dengan lengkap sesuai dengan tertera di Ijazah S.Ked
Your answer
Status Peserta
Pilih First Taker,:ujan ukmppd yang pertama kali pada periode i
Status Bimbingan
Pilih yang ke berapa pernah mengikuti Program Pembimbingan Pra-UKMPPD
CBT UKMPPD
Pilih Ya : mengikuti CBT UKMPPD Periode ini
OSCE UKMPPD
Pilih Ya : mengikuti OSCE UKMPPD Periode ini
Tempat CBT UKMPPD
Tulis nama kota yang ada Fakultas Kedokteran tempat mengikuti CBT UKMPPD
Keberatan Waktu UKMPPD
Jika ada keberatan waktu UKMPPD bersamaan dengan melaksanakan ibadah,maka pilih Ya, atau Tidak jika tida ada
Jenis Kelamin
Pilih sesuai jenis kelamin calon peserta,pilih Lk= laki-laki, Pr = Perempuan
Tempat Lahir
Tulis nama tempat lahir sesuai dengan tertulis di iajasah S.Ked
Your answer
Bulan Lahir
Pilih nama bulan kelahiran calon peserta
Tanggal lahir
Pilih tanggal sesuai waktu kelahiran calon peserta
Tahun Lahir
Pilih tahun sesuai waktu kealhiran calon peserta
Nama Ibu KandungI
Tulis Nama Ibu Kandung sesuai di akte lahir
Your answer
Waktu Mulai Coas
Tulis waktu mulai masukcoas dengan format : bb,hh,tt (nama bulan,tgl,tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
Waktu Selesai Coas
Tulis waktu selesai coas dengan format : bb,hh,tt (nama bulan,tgl,tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Rumah Sakit Pendidikan
Tulis nama RS Pendidikan yang utama tempat menjalani coas
Your answer
Jumlah SKS S.Ked
Tulis jumlah SKS S.Ked sesuai yang tertera di Transkrip Nilai S.Ked
Your answer
IPK S.Ked
Tulis IPK S.Ked sesuai yang tertera di Transkrip Nilai S.Ked
Your answer
SKS Profesi
Tulis jumlah SKS Profesi sesuai yang tertera di Transkrip Nilai Profesi
Your answer
IPK Profesi
Tulis IPK Profesi sesuai yang tertera di Transkrip Nilai Profesi
Your answer
Alamat Jalan Tempat Tinggal
Tulis alamat Jalan/Perumahan/RT/RW/RK dan nomor rumah sesuai dengan Identitas diri
Your answer
Alamat Desa Tempat Tinggal
Tulis alamat nama Desa/Kelurahan sesuai dengan Identitas diri
Your answer
Alamat Kecamatan Tempat Tinggal
Tulis alamat nama Kecamatan sesuai dengan Identitas diri
Your answer
Alamat kabupaten Tempat Tinggal
Tulis alamat nama Kabupaten/Kota sesuai dengan Identitas diri
Your answer
Alamat Provinsi Tempat Tinggal
Tulis alamat nama Propinsi sesuai dengan Identitas diri
Your answer
Alamat Negara Tempat Tinggal
Tulis alamat Nama Negara sesuai dengan Identitas diri
Nomor Ijazah S.Ked
Tulis nomor ijazah sesuai dijazah S.Ked
Your answer
Dokumen Ijazah S.Ked
Tulis tanggal & Nama File dokumen yang telah dikirim ke email: fkmalahayati@gmail.com, berupa Ijazah S.Ked dalam bentuk scan warna ,PDF dengan format nama file : UKMPPD3.17_IJZ_NPM_NAMA, Contoh Penulisan : 03,15,2017/UKMPPD3.17_IJZ_13360123_ABDUL
Your answer
Dokumen Identitas Diri
Tulis tanggal & Nama File dokumen yang telah dikirim ke email: fkmalahayati@gmail.com, berupa Kartu identitas (KTP/SIM/Paspor) dalam bentuk scan warna ,PDF dengan format nama file : UKMPPD3.17_KTP/SIM/PAS_NPM_NAMA, Contoh Penulisan : 03,15,2017/UKMPPD3.17_KTP_13360123_ABDUL
Your answer
Dokumen Foto
Tulis tanggal & Nama File dokumen yang telah dikirim ke email: fkmalahayati@gmail.com, berupa Pas Foto warna latar belakang merah ukuran 4x6 dalam bentuk scan warna ,PDF dengan format nama file : UKMPPD3.17_FT_NPM_NAMA, Contoh Penulisan : 03,15,2017/UKMPPD3.17_FT_13360123_ABDUL
Your answer
Dokumen Transkrip S.Ked
Tulis tanggal & Nama File dokumen yang telah dikirim ke email: fkmalahayati@gmail.com, berupa Transkrip nilai S.Ked dalam bentuk scan warna ,PDF dengan format nama file : UKMPPD3.17_TRS_NPM_NAMA, Contoh Penulisan : 03,15,2017/UKMPPD3.17_TRS_13360123_ABDUL
Your answer
Dokumen Transkrip Nilai Profesi
Tulis tanggal & Nama File dokumen yang telah dikirim ke email: fkmalahayati@gmail.com, berupa Transkrip Nilai Profesi dalam bentuk scan warna ,PDF dengan format nama file : UKMPPD3.17_TRP_NPM_NAMA, Contoh Penulisan : 03,15,2017/UKMPPD3.17_TRP_13360123_ABDUL. Tulis BELUM DIKIRIM,jika dalam proses
Your answer
Dokumen Bukti Bayar Ujian Kompre
Tulis tanggal & Nama File dokumen yang telah dikirim ke email: fkmalahayati@gmail.com, berupa Bukti Bayar Komprehensif yang sudah divalidasi dalam bentuk scan warna ,PDF dengan format nama file : UKMPPD3.17_BBK_NPM_NAMA ,Contoh Penulisan : 03,15,2017/UKMPPD3.17_BBK_13360123_ABDUL
Your answer
Dokumen Bukti Bayar Bimbingan
Tulis tanggal & Nama File dokumen yang telah dikirim ke email: fkmalahayati@gmail.com, berupa Bukti Bayar biaya bimbingan yang sudah divalidasi dalam bentuk scan warna ,PDF dengan format nama file : UKMPPD3.17_BBB_NPM_NAMA, Contoh Penulisan : 03,15,2017/UKMPPD3.17_BBB_13360123_ABDUL
Your answer
Validasi Data di PD Dikti dan AMS Malahayati
Hasil penegecekan profil mahasiswa di PD Dikti dan AMS Univ.Malahayat,pilih Valid:jika sudah benar, Pilh tidak Valid: jika salah
Data Tidak Valid
Tulis TIDAK, jika validasi data PDPT diatas valid, Tulis data yang salah bagi yang tidakvalid dengan format : data salah (data seharusnya)
Your answer
No HP
Tulis nomor HP yang masih aktif yang bisa untuk menghubungi calon peserta
Your answer
No WA
Tulis nomor WA yang masih aktif yang bisa untuk menghubungi calon peserta
Your answer
E-Mail
Tulis E-Mail yang masih aktif yang bisa untuk menghubungi calon peserta
Your answer
Pernyataan UKMPPD
Pilih lah persetujuan calon peserta atas pernyataan ukmppd sbb: 1.Saya bersedia mengikuti semua rangkaian kegiatan Program Pembimbingan Pra-UKMPPD di FK Malahayatii 2.Jika saya mengikuti Program Pembimbingan Pra- UKMPPD di FK Malahayati ,maka saya setuju dan menyanggupi biaya pelakasanaannya , yang besarnya sesuai ketentuan yang sudah ditetapkan. 3.Dengan mendaftar isebagai calon peserta ini, maka jika saya terdaftar sebagai peserta pada PNUKMPPD ,maka saya sanggup menanggung biaya kegiatan UKMPPD pada PNUKMPPD dan pada FK Malahayati yang besarnya sesuai dengan ketetapan PNUKMPPD dan FK Malahayati. 4.Apabila saya mengundurkan diri sebagai calon peserta, maka saya paling lambat 1 minggu sebelum pendaftaran online PNUKMPPD akan mengajukan surat pengunduran diri sebagai peserta UKMPPD, agar tidak dikenakan biaya kegiatan UKMPPD. 5.Apabila saya mengundurkan diri sebagai calon peserta, tetapi saya tidak mengajukan surat pengunduran diri sebagai peserta UKMPPD pada waktu yang tersebut pada butir 4 diatas,maka tagihan biaya UKMPPD tetap menjadi tanggung jawab saya. Apakah saudara setuju pernyataan diatas ?
Dokumen SPU
Tulis tanggal & Nama File dokumen yang telah dikirim ke email: fkmalahayati@gmail.com, berupa Surat Pernyataan UKMPPD dalam bentuk scan warna ,PDF dengan format nama file :KMPPD2.17_SPU_NPM_NAMA, Contoh Penulisan : 03,15,2017/UKMPPD3.17_SPU_13360123_ABDUL
Your answer
Kebanaran Data Diisi
Apakah data yang diisi dan diberikan sudah benar dan sesuai dengan yang sebenarnya, agar di cek ulang. Kesalahan memberikan data akan merugikan diri sendiri. Apakah yakin data yang sudah diberikan diatas sudah benar?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms