大新生殖中心*人工生殖技術施術補助資格表單
本表單所蒐集資料僅用於
協助您代填【人工生殖技術施術補助資格表】絕對隱私/保密,請安心填寫。

填寫完成即可於人工生殖技術施術補助開放(110/7/1)後,
攜帶夫妻雙方的【雙方身分證證明文件正本、夫妻雙方印章】至大新生殖中心快速完成補助表單。

不孕症夫妻之試管嬰兒療程適用之補助資格請參考:
1、夫妻雙方有其中一方是中華民國國籍。
2、妻子年齡在申請日當月不超過45歲。
3、夫妻被診斷為不孕症,須接受體外授精人工生殖技術。
4、僅適用110年7月1日起開始之療程,申請後應於一年內完成療程。
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申請流程參考
Line ID
受術夫姓名 *
受術夫身分證統一編號/外籍請填統一證號或護照號碼 *
受術夫出生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
受術夫住宅電話 *
受術夫手機 *
受術妻姓名 *
受術妻身分證統一編號/外籍請填統一證號或護照號碼 *
受術妻出生年月日 *
MM
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DD
/
YYYY
受術妻住宅電話 *
受術妻手機 *
戶籍地址(請詳填郵遞區號6碼+完整地址) *
現居地址(請詳填郵遞區號6碼+完整地址) *
受術夫-身分證之詳細資料 (1.發證日期 2.發證地點 3.初發/補發/換發),若無身分證請填無 *
受術妻-身分證之詳細資料 (1.發證日期 2.發證地點 3.初發/補發/換發),若無身分證請填無 *
不孕原因;若為兩種2種以上不孕原因請選代碼(7) *
本次申請補助次數 (首次申請/第___次申請) *
受術妻第 1 次申請補助之年齡 *
受術妻已生育幾胎 *
是否為低收入戶或中低收入戶 *
是否曾於其他機構申請本次補助 *
呈上題,勾選[是]的請協助完成以下:
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