ファミサポ依頼会員アンケート
アンケートは依頼会員用、提供会員用の２種類があり、両方会員の方には２種類のアンケートをお願いします。
締め切り 2019年10月18日（金）
* Required
問1.お住いの市町村をお答えください。
*
Choose
徳島市
鳴門市
小松島市
阿南市
吉野川市
阿波市
美馬市
三好市
勝浦町
上勝町
佐那河内村
石井町
神山町
那賀町
牟岐町
美波町
海陽町
松茂町
北島町
藍住町
板野町
上板町
つるぎ町
東みよし町
問2.年代を教えてください。
*
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
問2-2.性別を教えてください。
*
男性
女性
問3.あなたと一緒に住んでいる同居家族をすべて選んでください。
*
続柄はあなたから見た関係です。
配偶者
子
父
母
配偶者の父
配偶者の母
兄弟姉妹（配偶者の兄弟姉妹）
祖父母（配偶者の祖父母）
一人暮らし
Other:
Required
問4.同居家族の人数をご記入ください。
*
ご本人を含みます。（家族全員の数です）
Your answer
問5.お子さんは何人いますか。
*
Your answer
問6.あなたの現在の就労状況を教えてください。
*
フルタイム（1週5日程度・1日8時間程度の就労）で就労している。
パート・アルバイト等（「フルタイム」以外の就労）で就労している。
産休・育休・介護休暇中である。
自営業、家族従事者として就労している。
在宅ワークで就労している。
以前は就労していたが、現在は就労していない。
これまで就労したことがない。
問7.お子さんの祖父母とは、交通手段を問わず、概ね30分以内に行き来できますか。
*
当てはまるものすべてにチェックを入れてください。
祖父近居
祖母近居
近居の祖父母はいない
Required
問8.日ごろ、親以外にお子さんを見てもらえる人はいますか。
*
当てはまるものすべてにチェックを入れてください。
1.日常的に祖父母等の親族に見てもらえる
2.緊急時もしくは用事の際には祖父母等の親族に見てもらえる
3.日常的に子どもを見てもらえる友人・知人がいる
4.緊急時もしくは用事の際には子どもを見てもらえる友人・知人がいる
5.ファミリー・サポート・センターを利用する
6.誰もいない
Other:
Required
問9.お子さんの子育て（教育）をするうえで、気軽に相談できる人はいますか。
*
いずれか１つだけチェックしてください。
1）ある／いる
2）いない／ない
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