Médecine chinoise
This questionnaire is strictly confidential.
 * Please fill it out with as much detail as possible.
 * Send a clear video of the tongue:
   * Duration: 6 seconds
   * Lighting: Daylight
   * Environment: Away from meals/coffee
 * If any questions, feel free to contact me 
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NAME first name and age 
Date of the day 
MM
/
DD
/
YYYY
Phone number 
Adress ( city / country only needed ) 
Mail adresse 

Profession and Personal Situation (single, married with or without children)
Have you ever had surgery? (Specify the year and reason)


Are you currently on any medication? (Including contraceptive pill, IUD, or implant)

1.Name of the medication
2.For how long
3.Doctor's diagnosis 
Do you have any allergies? Please specify when it appears and how 
Consumption of the following substances, specifying frequency and quantity:
1. Coffee 
2. Tobacco 
3. Alcohol 
4. Soda, sugary drinks
 5. Sugar (cakes, pastries) 
6. Cannabis 
7. Other drugs

Reason(s) for consultation (list the primary reason first)
1/How long has it been present?
2/Origin of the issue
3/What improves the symptoms?
4/What worsens the symptoms?
5/If there is a medical opinion, what is the diagnosis?

Do you feel abnormally tired?
1/Since when? Add the reason if known.
2/Constant fatigue as soon as you open your eyes?
3/Unexplained fatigue (you eat well, sleep well, and do not engage in intense physical activity during the day)


Do you tend to feel more warm? Or more cold? Or neither warm nor cold?
Avez vous des sensations de chaleurs localisées ?( aux mains seulement, ou au pieds, torse, tête, poitrine etc)
Avez vous des sensations de froid localisées ?( aux mains, ou au pieds, torse, tête, poitrine, bas du dos etc)
Si vous avez une sensation de froid:
Est elle soulagé en se couvrant?
Ou non soulagé en se couvrant?
Avez- vous de la fièvre : si oui y' a t il un moment privilégié?( matin, journée, soir)
Etes- vous frileux ou des sensations de frisson?
Avez- vous une absence de transpiration même lors d' effort?
Transpirez- vous de façon abondantes au moindre effort ? 
Votre transpiration est- elle fortement odorantes ou plutôt sans odeur particulière?
Vos transpirations sont elles localisées ( exemple: mains/ tête/ pieds/ poitrine ou autre: précisez la localité)
Est- ce que vous transpirez la nuit ?
Vos transpirations sont elles froides ou chaudes? ou ni l' un ni l' autre
Avez- vous une aversion pour les climats suivant:
1.Froid
2.Chaleur
3.vent
4. l' humidité
5. La sécheresse
Avez vous des glaires dans la gorge:
a.précisez la couleur blanc jaune translucide autre
b.à quel moment:le matin, toute la journée
Avez- vous les sensations suivantes? 
1.maux de tête, si oui précisez:
a. localisation:au niveau du front, sur les côtés de la tête, à l' arrière etc)
b. chronicité: combien de fois /jour ou par semaine.
c. quel moment:au réveil, en journée, le soir, pendant nuit.
Douleur sur une partie du corps.Précisez a.b.c

Avez- vous des remontées acides?Précisez à quel moment
Avez- vous des acouphènes? Si oui depuis quand
Vertiges. Si oui:
a.depuis quand
b.vision de petite étoile ou point blanc
Avez vous un trouble de la vision?
Sensation de fourmillements ou engourdissements
Si oui précisez a.b.c.
Présence de spasmes. Si oui précisez a.b.c

Tremblement ou tic nerveux (exemple jambe).Si oui précisez a.b.c
Démangeaisons cutanées. Précisez a.b.c

Rougeurs cutanées.Précisez a.b.c
Avez- vous une sécheresse à ces endroits?
Comment est votre soif
Précisez la quantité d' eau bu par jour ( en verre d' eau ou litres)
Consommez vous des fruits dans la journée? précisez la quantité
Comment sont vos mictions?
Quelle est la couleur de vos mictions? transparent,jaune pâle,jaune foncé,orange

1/donnez le numéro de la forme de vos selles d'après le dessin
2/précisez la couleur
3/combien de fois par jour allez vous à la selle ?  combien de fois par semaine

Captionless Image
Comment est votre appétit
Avez- vous ces symptômes suivant lors des repas
Habitude alimentaire : décrire une journée type: petit dejeuner ,dejeuner , collation diner,
Quel est la qualité de votre sommeil
1.Combien d' heure dormez vous par nuit en moyenne 
2. Si présence de réveils nocturnes:
a. l' horaire si récurrent
b. la raison (si raison il y a )
Émotionnellement comment vous sentez- vous?
Comment est votre libido?
a, absente sans envie de changer 
b. Absente, vous aimeriez que ce soit amélioré
c.vous êtes satisfait 
c. trop excessive, vous aimeriez qu' elle soit régulée
Que souhaitez- vous rajouter qui ne soit pas dans le questionnaire ?
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