Médecine chinoise

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Médecine chinoise

Ce questionnaire est strictement confidentiel.

1/Veuillez le remplir avec le plus de détails possibles

2/Laisser les cases VIDES si la réponse est NON

2/Joindre une video de la langue durant 6 secondes à la lumière du jour, distancé des repas et café.

NOM Prénom

Age

Date du jour

YYYY

N° téléphone

Adresse

Adresse mail

Profession et Situation personnelle ( célibataire, marié(e) avec ou sans enfants

Avez vous déjà été opéré ( précisez l' année et motif)

Prenez-vous actuellement un traitement médicamenteux ? (pillule contraceptive, sterilet, implant inclus)

1/nom du traitement

2/depuis combien de temps

3/diagnostique du médecin

Avez-vous des allergies? Précisez

Consommation des substances suivantes en précisant la fréquence et la quantité:

Café

tabac

alcool

soda, boissons sucrées

sucre(gâteaux ,viennoiseries )

cannabis

autres drogues

1/Motif(s) de consultation ( noter en premier la raison prioritaire)

2/ Depuis combien de temps

3/ origine de la problématique

4/ Qu'est ce qui améliore les symptômes?

5/ Qu' est-ce qui aggrave les symptômes?

6/ S'il y a un avis médical: quel est le diagnostique?

Vous sentez vous anormalement fatigué?

1. Depuis quand? rajoutez la raison si connue

2.Fatigue constante dès que vous ouvrez les yeux

3.Fatigue inexpliquée ( vous mangez bien, dormez bien, pas d' effort physique intense dans la journée

Avez vous tendance à avoir plutôt chaud ? Ou plutôt froid? ou ni chaud ni froid.

Avez vous des sensations de chaleurs localisées ?( aux mains seulement, ou au pieds, torse, tête, poitrine etc)

Avez vous des sensations de froid localisées ?( aux mains, ou au pieds, torse, tête, poitrine, bas du dos etc)

Si vous avez une sensation de froid:

Est elle soulagé en se couvrant?

Ou non soulagé en se couvrant?

Avez- vous de la fièvre : si oui y' a t il un moment privilégié?( matin, journée, soir)

Etes- vous frileux ou des sensations de frisson?

Avez- vous une absence de transpiration même lors d' effort?

Transpirez- vous de façon abondantes au moindre effort ?

Votre transpiration est- elle fortement odorantes ou plutôt sans odeur particulière?

Vos transpirations sont elles localisées ( exemple: mains/ tête/ pieds/ poitrine ou autre: précisez la localité)

Est- ce que vous transpirez la nuit ?

Vos transpirations sont elles froides ou chaudes? ou ni l' un ni l' autre

Avez- vous une aversion pour les climats suivant:

1.Froid

2.Chaleur

3.vent

4. l' humidité

5. La sécheresse

Avez vous des glaires dans la gorge:

a.précisez la couleur blanc jaune translucide autre

b.à quel moment:le matin, toute la journée

Avez- vous les sensations suivantes?

1.maux de tête, si oui précisez:

a. localisation:au niveau du front, sur les côtés de la tête, à l' arrière etc)

b. chronicité: combien de fois /jour ou par semaine.

c. quel moment:au réveil, en journée, le soir, pendant nuit.

Douleur sur une partie du corps.Précisez a.b.c

Avez- vous des remontées acides?Précisez à quel moment

Avez- vous des acouphènes? Si oui depuis quand

Vertiges. Si oui:

a.depuis quand

b.vision de petite étoile ou point blanc

Avez vous un trouble de la vision?

Sensation de fourmillements ou engourdissements

Si oui précisez a.b.c.

Présence de spasmes. Si oui précisez a.b.c

Tremblement ou tic nerveux (exemple jambe).Si oui précisez a.b.c

Démangeaisons cutanées. Précisez a.b.c

Rougeurs cutanées.Précisez a.b.c

Avez- vous une sécheresse à ces endroits?

bouche

lèvres

gorge

nez

yeux

Comment est votre soif

peu soif

modéré

trés soif

préférence pour les boissons froides

préférence pour les boissons chaudes

ne boit presque pas d' eau surtout boissons sucrées

Précisez la quantité d' eau bu par jour ( en verre d' eau ou litres)

Consommez vous des fruits dans la journée? précisez la quantité

Comment sont vos mictions?

goutte à goutte

petite quantité

moyenne quantité

grande quantité

odeur forte

se lève la nuit pour uriner

vous urinez proportionnellement à ce que vous buvez

urine mousseuse, présence de bulle

inconfort voir douleur lors de miction

Difficulté à uriner

Quelle est la couleur de vos mictions? transparent,jaune pâle,jaune foncé,orange

1/donnez le numéro de la forme de vos selles d'après le dessin

2/précisez la couleur

3/combien de fois par jour allez vous à la selle ? combien de fois par semaine

Comment est votre appétit

pas faim

faim mais mange peu pour être rassasié

a tres souvent faim

appétit plutût constant et normal ( la faim survient entre 1 à 3 fois par jour)

mange 2 à 3 repas par jour

ne prends pas de petit déjeuner

Avez- vous ces symptômes suivant lors des repas

gonflement ou gêne au niveau de l' estomac pendant ou après repas

douleur au niveau estomac ou plexus solaire ( au dessus)

reflux gastrique avant ou apres repas

sensation de fatigue apres le repas , sommnolence

gazs intestinaux , apres le repas ou durant la journee

si oui, les gaz sont odorants

ou malodorants

borborygmes ( bruit estomac ou intestinaux)

Habitude alimentaire : décrire une journée type: petit dejeuner ,dejeuner , collation diner,

Quel est la qualité de votre sommeil

vous vous endormez très facilement ,entre 0 à 15 min

vous mettez 30 min voir plus pour vous endormir

au réveil, vous vous sentez vous fatigué

quand vous ouvrez les yeux, vous restez un peu dans le lit

quand vous ouvrez les yeux ,vous vous levez directement

vous faites des cauchemars régulièrement ( 1 à 2 fois par semaine)

vous souvenez vous de vos rêves bien après le réveil

vous vous réveillez la nuit ( préciser l'heure et la raison section suivante )

1.Combien d' heure dormez vous par nuit en moyenne

2. Si présence de réveils nocturnes:

a. l' horaire si récurrent

b. la raison (si raison il y a )

Émotionnellement comment vous sentez- vous?

en joie, vous avez l' esprit léger , vous êtes heureux

soucieux, vous ruminez sans cesse au passé,aux problèmes

irrité, frustré en colère

angoissé, vous avez des peurs parfois rationnelles ou que vous ne comprenez pas

Comment est votre libido?

a, absente sans envie de changer

b. Absente, vous aimeriez que ce soit amélioré

c.vous êtes satisfait

c. trop excessive, vous aimeriez qu' elle soit régulée

Que souhaitez- vous rajouter qui ne soit pas dans le questionnaire ?

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