甲状腺エコー検査@あびこ 検診申込書
日時 12月16日(土) 11時~17時
場所 我孫子北近隣センター 多目的ホール 
kikin.abiko@gmail.comnobody@google.comが受信できるようにしてください
・当日、検診カンパとしてお一人につき2000円以上お願いしています
・高校生までは保護者の付き添いが必要です
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します
・送信時「私はロボットではありません」等の確認操作が必要です
・送信後、自動返信メールが来ない時は申し込みが完了していないかメールアドレスが間違っている可能性がありますので、再度お申込みいただくか、お問合せください。
※現在は当基金で受診歴がある方の申込期間となっています。初めてお申込みの方は11月1日20時より受付開始となりますので、それ以前のお申込み分については11/1以降の受付とさせて頂きます。ご了承ください。ご不明な点はお問合せください。
Email address
依頼者(保護者)情報、希望時間等について
氏名
姓と名の間を1文字空けてください
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ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
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性別
生年月日
例 1970年1月1日
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年齢
検診日の年齢
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住所
例 111-1111 〇〇県〇市〇〇町1-1-1
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ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で) ※半角で入力
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電話番号(できるだけ携帯番号をご入力ください)
ハイフンを入れてください 例 090-1111-2222
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検診希望時刻
複数選択可、広めに設定してください。希望者が多い時間帯(特に午前中)はご希望に添えかねる場合があります。
Required
特記事項
連絡事項等あればこちらにお願いします
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この検診をどこで知りましたか?
受診者(1人目)
氏名
姓と名の間を1文字空けてください
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ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
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性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で) ※半角で入力
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生年月日
例 2000年1月1日
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年齢
検診日の年齢
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受診者(2人目)
氏名
姓と名の間を1文字空けてください
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ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
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性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
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生年月日
西暦で入力してください
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年齢
検診日の年齢
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受診者(3人目)
受診者氏名
姓と名の間を1文字空けてください
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ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
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性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
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生年月日
西暦で入力してください
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年齢
検診日の年齢
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受診者(4人目)
受診者氏名
姓と名の間を1文字空けてください
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ふりがな
姓と名の間を1文字空けてください
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性別
ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で)
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生年月日
西暦で入力してください
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年齢
検診日の年齢
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