Registratieformulier COVID-19
Vul dit formulier in om ons meer informatie te geven. Wij contacteren u zo snel mogelijk. Formulieren ingevuld na 16u worden de volgende werkdag behandeld.
Email address *
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer *
Dit hebben we nodig als we een covid-test moeten aanvragen
GSM of telefoonnummer *
Het nummer waarop we je kunnen bereiken
Uw situatie: *
Required
Uw vraag *
Required
Voor reizigers: geef hieronder het land/regio/stad waar u op reis bent, was of gaat:
Geef hierondere eventueel de symptomen of klachten die u hebt
Hebt u een waarschuwing ontvangen in de Coronalert-app
Clear selection
Bij gebruik van de app: datum waarop u besmettelijk werd volgens de app
MM
/
DD
/
YYYY
Identificatiecode (17 cijfers) van de app
Op deze manier kan u sneller uw resultaat ontvangen
Wil u nog iets anders meedelen?
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy