元智大學  職場母性健康風險評估表
一、依據「職業安全衛生法」第30、31條及「女性勞工母性健康保護實施辦法」規定辦理。
 二、雇主不得使妊娠中、分娩後未滿一年之女性勞工從事下列危險性或有害性工作,違反規定處一年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣十八萬元以下罰金。
 三、雇主應對有母性健康危害之虞之工作,採取危害評估、控制及分級管理措施,違反規定處新臺幣三萬元以上三十萬以下罰鍰。
 四、依上述規定,本校應辦理女性勞工母性健康保護事項,故請妊娠中、分娩後一年內及哺乳同仁,填寫本問卷,以掌握校內妊娠員工之健康風險評估管理。
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姓名 *
年齡 *
單位 *
職務 *
懷孕幾週
預產期
MM
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DD
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產後第幾週
生產日
MM
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DD
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第幾胎 *
評估日期 *
MM
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DD
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部門分機 *
部門主管 *
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