Прізвище та ім'я *

Дата народження *

Електронна пошта *

Посилання на профіль особистої сторінки у соціальних мережах *

Телефон *

Населений пункт, де Ви проживаєте *

Чи є Ви членом громадської організації, якщо так, то якої

Чи є Ви членом політичної партії. Якщо так, то якої

Чи є Ви членом консультативно-дорадчного органу (молодіжна рада, громадська рада тощо) *

Які проблеми молоді, які потребують рішення місцевої влади Ви б хотіли вирішити? *