Ficha de Pre Inscripción
PARA ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS INCLUSIVE
Secretaría de Desarrollo Social - Municipalidad de la Ciudad de San Luis
LOS DATOS DEL SIGUIENTE FORMULARIO DEBEN SER COMPLETADOS EN SU TOTALIDAD POR EL ADULTO QUE ASISTIRÁ A LA COLONIA SIN FALSEAR NI OMITIR NINGUNO DE ELLOS. UNA VEZ COMPLETADO TODOS LOS DATOS, LOS ASISTENTES A LA COLONIA, SE ENCONTRARAN PRE-INSCRIPTOS.
PARA COMPLETAR LA INSCRIPCIÓN DEFINITIVA SOLO DEBERÁ ACERCARSE A BOLÍVAR Nº 670 DE 08 A 14 HS. Y PRESENTAR:
1. DECLARACIÓN JURADA PARA REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS, FIRMADA POR EL ASISTENTE A LA COLONIA (PODRÁN DESCARGARLO POR PAGINA WEB WWW.CIUDADDESANLUIS.GOV.AR).
2. APTO FÍSICO FIRMADO POR MEDICO MATRICULADO (PODRÁN DESCARGARLO POR PAGINA WEB WWW.CIUDADDESANLUIS.GOV.AR).
3. FOTOCOPIA DE DNI DEL ADULTO ASISTENTE A LA COLONIA
4. FOTO CARNET DE 3X3.

DATOS PERSONALES
NOMBRES *
Your answer
APELLIDOS *
Your answer
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
EDAD
Your answer
SEXO *
DNI *
Ingresar Nro. de Documento sin puntos
Your answer
DOMICILIO
CIUDAD *
Your answer
BARRIO *
Your answer
CALLE
Your answer
NUMERO
Your answer
MANZANA
Your answer
CASA
Your answer
MONOBLOCK
Your answer
TELEFONO PARTICULAR *
Your answer
TELEFONO ALTERNATIVO
Your answer
CORREO ELECTRONICO
Your answer
¿OBRA SOCIAL? *
¿PERTENECE A ALGÚN CENTRO DE JUBILADO? (EN CASO DE SI, DIGA CUAL) *
Your answer
¿TIENE PROBLEMAS CARDIACOS? *
¿TIENE PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA? *
¿TIENE OBESIDAD? *
¿TIENE ASMA BRONQUIAL? *
¿HA TENIDO ALGUNA VEZ PERDIDA DE LA CONCIENCIA? *
¿TIENE CONVULSIONES? *
¿HA TENIDO TRAUMATISMO DE CRANEO? *
¿TIENE DIABETES? *
¿TIENE CELIAQUIA? *
¿TIENE ALERGIA A ALGÚN ALIMENTO O MEDICAMENTO? *
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