1/18(土)開催@札幌|腫瘍内科Basicシリーズレクチャー(第4回)|お申込みフォーム
・当フォーム登録によりVSJ メール会員登録となります。
※ 獣医師・動物看護師のみ登録可能となります。
* Required
参加者氏名
*
Your answer
所属病院・施設名
*
※ 現在所属先がない場合は、「無し」と記載ください。
Your answer
緊急連絡先(TEL)
Your answer
❏ チケットの選択
*
一般申込み:6,600円(税込)
北海道・札幌市小動物獣医師会所属病院(院長・勤務医ともに):3,300円(税込)
❏ お支払い方法の選択
*
※レクチャー受講費はクレジットカードまたはお振込での事前お支払いになります。お申込み完了後、48時間以内に請求書をお送りします。当日現金でのお支払いはできませんのでご了承ください。
クレジットカード ※PayPal経由の請求書をお送りします。
お振込 ※PDFでご請求書をお送りします。
❏ メールアドレス
*
※こちらのアドレスへPayPalのご請求や当日のハンドアウトのPDFデータが届きます。
Your answer
❏ 領収証について
お支払いを確認後、メールで領収証を発行いたします。
発行を希望する
❏備考
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of VSJ, LLC.
Report Abuse
Forms