Questionario Informativo
Il presente questionario è stato predisposto dall'Equipe di Vene Varicose Padova per semplificare la raccolta delle informazioni in previsione dell'effettuazione della Prima Visita, e (opzionale) per l'invio di fotografie per una valutazione preliminare delle condizioni delle vene e dei capillari delle gambe.
Cognome e Nome *
E-mail *
Data di nascita *
Cellulare *
Titolo di studio *
Professione *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy