Interest Form/Formulario de Interés

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Name:

Nombre:

Program Type:

Tipo de Programa:

Family Child Care/Cuidado Infantil Familiar

Child Care Center/ Centro de Cuidado Infantil

Family, Friend, and Neighbor/ Familia, Amigo, y Vecino

Family Resource Center/ Centro de Recursos Familiares

Other:

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Program Address:

Dirección del programa:

Program Telephone Number:

Número de teléfono del programa:

Email Address:

Correo electrónico:

Program License Number:

Número de licencia del programa:

Preferred language of use:

Idioma preferido:

What funding does your program receive? Check all that apply.

¿Qué financiamiento recibe su programa? Marque todo lo que corresponda.

Parent Tuition/Matrícula para padres

Community Connection for Childcare/Conexión comunitaria para el cuidado de niños

Migrant/Inmigrante

Other/Otra

Language of instruction. Choose all that apply.

Lenguaje de instrucción. Elija todos los que correspondan.

English/inglés

Spanish/español

Punjabi

Language of Children (majority):

Idioma de los niños (mayoría):

If you are a family child care provider, do you have an aide or assistant?

Si usted es una proveedora de cuidado infantil familiar, ¿tiene un ayudante o asistente?

Yes/sí

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If yes, please share their first and last name:

Si marcó sí, por favor comparta su nombre y apellido:

If you have a Workforce Registry Number please include it below:

Si tiene un número de registro de la fuerza laboral, inclúyalo a continuación:

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