שאלון פרטים אישיים לקורס מיינדפולנס, ימי שישי בבוקר בפרדס חנה, בהנחיית סהר רוקח

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

טופס הרשמה לקורס מיינדפולנס להפחתת מתחים על פי גישת MBSR

לאחר מילוי טופס הרשמה סהר תצור עמך קשר לשיחה היכרות טלפונית.

לכל שאלה, ניתן לפנות אלי
052-5398762
הרבה טוב,
סהר רוקח

שם מלא *

מספר טלפון *

מקום מגורים *

אימייל *

מין *

אישה

גבר

עיסוק / מקצוע

גיל

האם היו אירועי חיים משמעותיים בתקופה האחרונה? *

*למשל גירושין, נישואין, מחלה או מוות במשפחה קרובה, פיטורין, מעבר דירה, לידה

האם היית בטיפול נפשי בחמש השנים האחרונות? האם אושפזת בעבר בגין קשיים נפשיים? *

*נא לפרט את נושא או סוג הטיפול והאם נגמר או עדיין בעיצומו

האם את/ה סובל/ת מבעיות גופניות המגבילות את יכולת התנועה? *

*נא לפרט

האם כיום נוטל/ת תרופות פסיכיאטריות או תרופות אחרות המשפיעות על התודעה? *

*נא לפרט גם על סמים

האם יש לך ניסיון קודם בתרגול מדיטציה? *

*נא לפרט סוג מדיטציה ותדירות תרגול

מדוע נרשמת לקורס? מה ציפיותך ומה היית מצפה שישתנה? *

אני מאשר/ת שקראתי והסכמתי לתנאי ההרשמה והתשלום לקורס *

כפי שהם מופיעים בדף הקורס - https://lp.vp4.me/8qc4

כן

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms