សំរាប់អតិថិជនថ្មីចុះឈ្មោះ - KHÁCH ĐĂNG KÝ MỚI - NEW REGISTERING PATIENT
សូមអតិថិជនបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីចុះឈ្មោះពិនិត្យ និងព្យាបាលនៅមន្ទីរពេទ្យយើងខ្ញុំ
Xin quý vị đại biểu vui lòng điền những thông tin sau để đăng ký khám và điều trị bệnh
Please fill the information below:
នាម និងគោត្តនាម (អក្សរឡាតាំង) - Họ tên - Full name *
បំពេញឈ្មោះអតិថិជន ដែលត្រូវពិនិត្យ ព្យាបាល (ជាអក្សរឡាតាំង)- Họ tên của bệnh nhân - Patient's Name
Your answer
ភេទ - Giới tính - Sex *
ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត - Ngày sinh - Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
សញ្ជាតិ - Quốc tịch - Nationality *
Your answer
មុខរបរ - Nghề nghiệp - Job
Your answer
អាសយដ្ឋាន - Địa chỉ - Address
សូមបំពេញលេខផ្ទះ ភូមិ/ផ្លូវ ឃុំ/សង្កាត់ ស្រុក/ខណ្ឌ ខេត្ត/ក្រុង - Số nhà thôn/phố, Xã/phường, Huyện(Q,Tx), Tỉnh/Thành phố -
Your answer
ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង - Điện thoại liên hệ - Contact phone *
Your answer
អ៊ីម៉ែល - E-mail
Your answer
សំណើពិនិត្យ - Yêu cầu khám - Register for
សំណើពិនិត្យ - Yêu cầu khám - Register for department: *
បង្ហាញពីអាការៈរបស់អ្នកជំងឺផ្ទាល់ (សម្រាប់ចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធីពិនិត្យដោយឥតគិតថ្លៃ សុំបំពេញ ពាក្យ CT27-12-2018) - Những nội dung cần khám (Đăng ký khám miễn phí theo chương trình, điền từ: CT27-12-2018) - Requirement from patient for health checking Free program, fill in the field CT27-12-2018
Your answer
កាលបរិច្ឆេទណាត់ជួបមកពិនិត្យ - Thời gian hẹn đến khám - Appointment Date/Time *
កាលបរិច្ឆេទណាត់ជួបមកពិនិត្យ ត្រូវចុះឈ្មោះអោយបានមុន ១ថ្ងៃ - Hẹn đến khám phải làm phải đăng ký trước 1 ngày - Appointment should be 1 day after registered.
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
ជ្រើសរើសប្រភេទសេវាកម្ម - Chọn loại dịch vụ - Chose Service *
Required
សេចក្តីបញ្ជាក់ - Lưu ý - Notification
មន្ទីរពេទ្យយើងខ្ញុំ នឹងធ្វើការទំនាក់ទំនងទៅកាន់អតិថិជនផ្ទាល់ ក្នុងពេលឆាប់ៗនេះ ដើម្បីធ្វើការបញ្ជាក់អំពីការចុះឈ្មោះរបស់លោកអ្នក
ទូរស័ព្ទ ០២៣ ៦៨៤​ ១០០១​ (សង្គ្រោះបន្ទាន់ ២៤ម៉ោង)
០២៣​ ៦៨៤ ១០០២ (ផ្នែកទទួលអតិថិជន ពីម៉ោង ៧:៣០ព្រឹក ដល់ម៉ោង ៤:៣០​ ល្ងាច)

Bệnh viện chúng tôi sẽ liên hệ tới quý khách trực tiếp trong thời gian sớm nhất để xác nhận việc đăng ký của quý khách
Liên hệ: 023 684 1001 (Cấp cứu 24h)
023 684 1002 (Hành chính 7:30 sáng đến 4:30 chiều)

Our hospital will contact to the customer as soon as for confirm your registration.
Tel: 023 684 1001 (Emergency 24h)
023 684 1002 (Reception from 7:30 AM to 4:30 PM)

មន្ទីរពេទ្យ ជោរៃ ភ្នំពេញ - CHO RAY PHNOM PENH HOSPITAL
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service