Анкета "Острый случай"
Опишите подробно жалобы, которые беспокоят. Если анкета заполнена не подробно - доктор не сможет оказать вам помощь.
登录 Google 即可保存进度。了解详情
电子邮件地址 *
Ваше имя и фамилия, возраст ( имя ребенка, если ему нужна помощь) *
Ваш никнейм/юзернейм в Телеграме *
1) Что послужило возможной причиной острого состояния (переохлаждение, перегревание, испуг, гнев и т.д.)? *
2) Когда и с каких симптомов началась болезнь?
 Как быстро развивалась (часы, дни)? *
3) Опишите подробно все основные симптомы болезни, указав, в том числе сторону, локализацию, куда отдает боль, от чего лучше и от чего хуже (влияние тепла и холода, движения и покоя, времени суток, положения тела и т.д.) *
4) Опишите как изменилось психологическое состояние на фоне болезни – тревога, страх, не хочется оставаться одному, гнев, агрессия (как проявляется), истерика, хочется плакать, полная апатия, стремление к идеальному порядку, потребность делать неприличные вещи и т.д. *
5) Опишите озноб: насколько сильный, в какое время суток и с какого места начинается, какими симптомами сопровождается (жажда, головная боль, рвота…).
До каких цифр и в какое время повышается температура, какой при этом пульс? В какие часы спадает? *
6) Где больше ощущается жар, все ли тело одинаково горячее (или стопы, кисти, коленки, нос, уши ледяные или горят сильнее)?
Хочется кутаться или в период жара или желание раскрываться?
Хочется приоткрыть окно, чувство духоты, или все надо закрыть? *
7) Повышенная сонливость (насколько) или бессонница (в какие часы)? *
8) Сопутствующие симптомы: насколько выражена слабость (по 10б шкале), есть ли сильные боли в мышцах и костях (где)?
Ощущение болезненности кожи (неприятно касаться) – на каких участках?
 Постель или подушка кажется очень твердой?
Двигательное беспокойство (потребность менять позу, зарывать голову в подушку, вертеть стопами или кистями рук, ходить по комнате)? Скрипение зубами днем или во сне? Желание стискивать зубы?
Судороги?
Острая реакция на звуки или свет?  *
9) Какой цвет лица, глаз -  краснота бледность или синеву ушей, губ или под носом.
Узкие или широкие зрачки?
Крылья носа раздуваются при дыхании? Как выглядит язык (опишите цвет, налет)?
Запах изо рта? *
10) Есть ли потливость?
На каких участках (голова, мокнет подушка, все тело, лицо, кисти рук)?
Есть ли запах пота или других выделений (уши, рот, дыхание и т.д)? Что напоминает этот запах? *
11) Хочется пить или отвращение к питью?
Чего хочется пить (горячее, прохладное, каких именно напитков)?
Как часто и какими порциями (стаканами, глотками)? *
12) Когда был стул ,какой ? Задержка мочи, обильное и частое мочеиспускание?
13) Аппетит повышен или отсутствует? Есть ли специфические желания в еде (лимон, мороженое, огурцы, сосиски, бананы, соль, соленая рыба, яйца и т.д…)?
14) Нет ли каких-то высыпаний (какие, где)?
15) При боли в горле укажите сторону, характер боли (жжет, колет, ноет и т.д), куда отдает, реакцию на горячие и холодные напитки, на глотание, движение, положение тела, суточный ритм (сильнее ночью, утром и т.д.).
 Есть ли потребность кутать горло снаружи?
 Насколько больно касаться к горлу и лимфоузлам?
Опишите, что видите в горле (сфотографируйте).
16) Если есть кашель, укажите в какое время суток хуже всего? Опишите характер кашля, что его провоцирует: еда, движение, разговор, открытое окно или холодный воздух, перемена температур, лежа, или в каком положение тела и т.д.
Что его облегчает (питье – горячее или холодное, сидя, в колено-локтевом положении, холодный воздух)?
Есть ли боли в груди или горле при кашле (где, какие), надо ли придерживать место боли рукой при кашле, на каком боку лежать не больно? Сопровождается отрыжкой, рвотой, чиханием, недержанием мочи?
Сильная сухость в горле? Охриплость (насколько сильная?)?
Как реагирует на кашель? (плаксив, раздражителен, хочет уединения, хочет утешения, пугается, агрессивен…)
17) При болях в ухе укажите сторону, характер боли (пульсирует, колет, жжет и т.д), куда отдает (за или под ухо, в небо, в зубы и т.д), в какое время суток хуже.
 Как реагирует на прикосновение, положение тела (лежа?), согревание, укутывание, открытое окно, холод?
Есть ли выделения?
提交
清除表单内容
切勿通过 Google 表单提交密码。
此内容不是由 Google 所创建，Google 不对其作任何担保。 举报滥用行为 - 服务条款 - 隐私权政策
Google 表单