Анкета "Острый случай"
Опишите подробно жалобы, которые беспокоят. Если анкета заполнена не подробно - доктор не сможет оказать вам помощь.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ваше имя и фамилия, возраст ( имя ребенка, если ему нужна помощь) *
Ваш никнейм/юзернейм в Телеграме *
1) Что послужило возможной причиной острого состояния (переохлаждение, перегревание, испуг, гнев и т.д.)? *
2) Когда и с каких симптомов началась болезнь?
 Как быстро развивалась (часы, дни)? *
3) Опишите подробно все основные симптомы болезни, указав, в том числе сторону, локализацию, куда отдает боль, от чего лучше и от чего хуже (влияние тепла и холода, движения и покоя, времени суток, положения тела и т.д.) *
4) Опишите как изменилось психологическое состояние на фоне болезни – тревога, страх, не хочется оставаться одному, гнев, агрессия (как проявляется), истерика, хочется плакать, полная апатия, стремление к идеальному порядку, потребность делать неприличные вещи и т.д. *
5) Опишите озноб: насколько сильный, в какое время суток и с какого места начинается, какими симптомами сопровождается (жажда, головная боль, рвота…).
До каких цифр и в какое время повышается температура, какой при этом пульс? В какие часы спадает? *
6) Где больше ощущается жар, все ли тело одинаково горячее (или стопы, кисти, коленки, нос, уши ледяные или горят сильнее)?
Хочется кутаться или в период жара или желание раскрываться?
Хочется приоткрыть окно, чувство духоты, или все надо закрыть? *
7) Повышенная сонливость (насколько) или бессонница (в какие часы)? *
8) Сопутствующие симптомы: насколько выражена слабость (по 10б шкале), есть ли сильные боли в мышцах и костях (где)?
Ощущение болезненности кожи (неприятно касаться) – на каких участках?
 Постель или подушка кажется очень твердой?
Двигательное беспокойство (потребность менять позу, зарывать голову в подушку, вертеть стопами или кистями рук, ходить по комнате)? Скрипение зубами днем или во сне? Желание стискивать зубы?
Судороги?
Острая реакция на звуки или свет?  *
9) Какой цвет лица, глаз -  краснота бледность или синеву ушей, губ или под носом.
Узкие или широкие зрачки?
Крылья носа раздуваются при дыхании? Как выглядит язык (опишите цвет, налет)?
Запах изо рта? *
10) Есть ли потливость?
На каких участках (голова, мокнет подушка, все тело, лицо, кисти рук)?
Есть ли запах пота или других выделений (уши, рот, дыхание и т.д)? Что напоминает этот запах? *
11) Хочется пить или отвращение к питью?
Чего хочется пить (горячее, прохладное, каких именно напитков)?
Как часто и какими порциями (стаканами, глотками)? *
12) Когда был стул ,какой ? Задержка мочи, обильное и частое мочеиспускание?
13) Аппетит повышен или отсутствует? Есть ли специфические желания в еде (лимон, мороженое, огурцы, сосиски, бананы, соль, соленая рыба, яйца и т.д…)?
14) Нет ли каких-то высыпаний (какие, где)?
15) При боли в горле укажите сторону, характер боли (жжет, колет, ноет и т.д), куда отдает, реакцию на горячие и холодные напитки, на глотание, движение, положение тела, суточный ритм (сильнее ночью, утром и т.д.).
 Есть ли потребность кутать горло снаружи?
 Насколько больно касаться к горлу и лимфоузлам?
Опишите, что видите в горле (сфотографируйте).
16) Если есть кашель, укажите в какое время суток хуже всего? Опишите характер кашля, что его провоцирует: еда, движение, разговор, открытое окно или холодный воздух, перемена температур, лежа, или в каком положение тела и т.д.
Что его облегчает (питье – горячее или холодное, сидя, в колено-локтевом положении, холодный воздух)?
Есть ли боли в груди или горле при кашле (где, какие), надо ли придерживать место боли рукой при кашле, на каком боку лежать не больно? Сопровождается отрыжкой, рвотой, чиханием, недержанием мочи?
Сильная сухость в горле? Охриплость (насколько сильная?)?
Как реагирует на кашель? (плаксив, раздражителен, хочет уединения, хочет утешения, пугается, агрессивен…)
17) При болях в ухе укажите сторону, характер боли (пульсирует, колет, жжет и т.д), куда отдает (за или под ухо, в небо, в зубы и т.д), в какое время суток хуже.
 Как реагирует на прикосновение, положение тела (лежа?), согревание, укутывание, открытое окно, холод?
Есть ли выделения?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms