Ankieta Fundacji Wcześniak
Szanowni Państwo,

Fundacja Wcześniak Rodzice-Rodzicom podjęła się stworzenia Narodowego Spisu Wcześniaków. Do tego przedsięwzięcia niezbędna jest Państwa pomoc oraz udostępnienie danych potrzebnych do powstania jedynej i kompletnej bazy wcześniaków w Polsce.

Dzięki Państwa pomocy możliwe będzie stworzenie Narodowego Spisu Wcześniaków! Wiedząc, ile jest dzieci urodzonych przedwcześnie i znając naszą siłę, będziemy mogli prężniej i skuteczniej działać, powołując się na konkretne liczby. A Państwo będą mieli szansę zobaczyć, jak wiele innych rodzin jest w tej samej sytuacji.

Imię i nazwisko rodzica
Your answer
Adres email
Your answer
Numer telefonu (opcjonalnie)
Your answer
Miasto
Your answer
Imię dziecka
Your answer
Tydzień ciąży, w którym urodziło się dziecko
Your answer
Waga urodzeniowa dziecka
Your answer
Wzrost dziecka przy urodzeniu
Your answer
Rok urodzenia dziecka
Your answer
Przyczyny przedwczesnego porodu
Your answer
Szpital, w którym urodziło się dziecko
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms