Arpan Foundation, Bangladesh - Member Registration
Arpan Foundation, Bangladesh
(একটি সম্পূর্ণ অলাভজনক স্বেচ্ছাসেবী সংগঠন)
www.facebook.com/arpanbd.org
www.arpanbd.org

"রক্তে অর্জিত বাংলার মাটি, মানব সেবায় করবো খাঁটি"

অর্পন ফাউন্ডেশনের সদস্য হতে নিচের তথ্যসমূহ সম্পূর্ণ ইংরেজী অক্ষরে সঠিকভাবে প্রদান করুন।
আপনার তথ্যসমূহ আমাদের কাছে একটি ডাটাবেইজের মাধ্যমে সংরক্ষিত থাকবে এবং আপনার তথ্যগুলো গোপন রাখা হবে।
নাম (Your Name) *
(আপনার সম্পূর্ণ নাম লিখুন - Write Your Full Name)
পিতার নাম (Father's Name) : *
(আপনার বাবার নাম লিখুন - Write Your Father's Name)
মাতার নাম (Mother's Name) :
(আপনার মায়ের নাম লিখুন - Write Your Mother's Name)
রক্তের গ্রুপ (Blood Group) : *
(আপনার রক্তের গ্রুপ নির্বাচন করুন - Select Your Blood Group)
জন্ম তারিখ (Date of Birth) :
MM
/
DD
/
YYYY
বর্তমান শারীরিক ওজন (Current Weight) :
(বর্তমান ওজন লিখুন কেজিতে - Write Your Current Body Weight)
বর্তমান ঠিকানা (Current Address) : *
(গ্রাম, থানা, পোস্ট অফিস, উপজেলা, জেলা, বিভাগ)
স্থায়ী ঠিকানা (Parmanent Address) : *
(গ্রাম, থানা, পোস্ট অফিস, উপজেলা, জেলা, বিভাগ)
পেশা (Occupation) : *
(আপনার পেশা নির্বাচন করুন - Choose Your Occupation)
কর্মস্থল / শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের নাম (Working Company / Education Institute) :
(আপনার বর্তমান কর্মস্থলের নাম / শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের নাম লিখুন)
মোবাইল নাম্বার (Mobile Number) : *
(আপনার মোবাইল নম্বর দিন - Give Your Mobile Number)
ই-মেইল নং (Email ID) :
(আপনার ই-মেইল নম্বর দিন - Give Your Email ID)
ফেইসবুক আইডি লিংক (Facebook ID Link) :
সর্বশেষ রক্তদানের তারিখ (Last Blood Donation Date) :
(পূর্বে রক্তদানের অভিজ্ঞতা থাকলে শেষ রক্তদানের তারিখ লিখুন)
MM
/
DD
/
YYYY
আপনি কি কখনো স্বেচ্ছায় রক্তদান করেছেন ?
Clear selection
আপনি ইতোপূর্বে কতবার রক্তদান করেছেন ?
আপনি "অর্পণ" এর সাথে কোন ধরণের কাজ করতে আগ্রহী ? *
(আপনি আমাদের সাথে যে ধরণের কাজ করতে চান তা নির্ধারণ করুন, আপনি একাধিক অপশন নিতে পারেন)
Required
আপনি কি "অর্পণ" এর মাধ্যমে প্রতি তিন থেকে চার মাস পর পর স্বেচ্ছায় রক্তদান করতে আগ্রহী ? *
আপনি যদি "অর্পণ" এর বিভিন্ন সেবামূলক কার্যক্রমের জন্য প্রতি মাসে নির্দিষ্ট পরিমাণ আর্থিক সহযোগিতা করতে চান, তবে তার পরিমাণ উল্লেখ করুন।
(প্রতি মাসে যে পরিমাণ আর্থিক সহযোগিতা করতে চান, তা উল্লেখ করুন)
আপনি কি "অর্পণ" এর সপ্তাহিক/মাসিক/বাৎসরিক সাধারণ সভা/মিটিং এ উপস্থিত থাকতে চান?
Clear selection
আপনি যদি "অর্পণ" ব্যাতীত অন্য কোন স্বেচ্ছাসেবী সংগঠনের সাথে সম্পৃক্ত থাকেন, তবে তা উল্লেখ করুন।
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy