MEDICAL QUESTIONNAIRE (English) / QUESTIONÁRIO MÉDICO (Portuguese)
You are responsible for all information provided on this form.
Under no circumstances will your data be passed on or sold to third parties for commercial purposes.
This questionnaire is not contractual and you can change your mind at any time.
After completing the questionnaire, send us a WhatsApp message to +34647800880 with your name + surname + AWB number. We will contact you within 48 hours (usually the next day).
_____________________

É responsável por toda a informação fornecida neste formulário.
Em nenhuma circunstância os seus dados serão fornecidos ou vendidos a terceiros para fins comerciais.
Este questionário não é contratual e pode mudar de ideias em qualquer altura.
Após preencher o questionário, envie-nos uma mensagem WhatsApp para +34647800880 com o seu nome + apelido + número AWB. Contactá-lo-emos dentro de 48 horas (geralmente no dia seguinte).
First name / Nome *
Last name / Sobrenome *
Age / Idade *
Date of Birth / Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Adress / Endereço *
street and number / rua e número
Postal Code / CEP *
Town / Cidade *
Country / País *
Phone / Telefone *
Don't forget to enter your country's telephone number / Não se esqueça de introduzir o número de telefone do seu país
Cellphone/ Celular *
Don't forget to enter your country's telephone number / Não se esqueça de introduzir o número de telefone do seu país
EMAIL *
How did you know us / Cómo você nos conheceu? *
If you answered a professional or other, please specify (name, center, phone, country, city...). Se for a profissional u otro, especifique datos de contato (centro, nome, telefono, país, cidade...) *
Malformation / malformação *
Pregnancy ultrasound / ultrassonografia *
Latest ultrasound date / Última data de ultra-som 
MM
/
DD
/
YYYY
LF / FL (Femur) *
exact measurement / medição exacta 
DBP / BIP / BPD *
exact measurement / medição exacta 
DBP / BIP / BPD *
biparietal measurement / medição biparietal 
Current Weight/ Seu peso atual *
Height / Altura *
Blood group / Grupo sanguíneo
Información recomendable / Information recommandée
Clear selection
Total number of pregnancies  / Número total de gestações  *
without this one / sem esta
Total number of births  / Número total de nascimentos  *
Specify the year of births / Precisar o ano de nascimento
Number of birth by cesarean/ Número total de cesariana  *
Specify the year of cesarean / Precisar o ano de cesariana
Total number of abortions  / Número total de interrupção da gravidez  *
Number + year of intervention + how many weeks/ Número + ano de intervenção + quantas semanas
Drug allergy / alergia a medicamentos  *
Which drugs/ quais medicamentos
Diseases/ Doenças *
Ex: Blood pressure, thyroid, heart, blood clotting... Problema de tensão, tiróide, coração, coagulação ... 
Current medications / medicação atual  *
Specify medication / Especifique a medicação
Anesthesia / anestesia  *
Have you already had a previous operation with / Ja tive uma intervenção prévia com
Yes/ Sim
No/ Não
General - geral
Local (ex: dentist)
MEDICAL HISTORY / HISTÓRIA MÉDICA *
Si
No
Asthma / Asma
Epilepsy - convulsions / Epilepsia - convulsões
Neurosurgery - neurological disease / Neurocirurgia - SNC - problemas neurológicos
Heart disease - heart murmur / Problemas de coração - sopro
Treatment for the mental illness / Tratamento por doença mental
Fainting / Desmaios
Thyroid disease / Problema de tiróide
Laser - cryosurgery / Laser - Cryocirurgia
Pelvic disease / Doença pélvica
Hepatitis / Hepatite
Are you taking or have you taken a dope ? Consume ou consumou droga? *
Which drugs/ quais
Others / Outros *
Yes/ Sim
No/ Não
False nails / Unhas artificiais
Piercing
Comments / comentários 
Any information about your health and that of the fetus including malformations / Qualquer informação sobre a sua saúde e a do feto, incluindo malformações.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy