Phiếu Đăng ký Nhận Voucher Siêu Âm Vú - Receive Voucher Breast Ultrasound Registration Form
QUÀ TẶNG THÁNG 10 - HẠNH PHÚC TẶNG MẸ DỊCH VỤ SIÊU ÂM VÚ KHI ĐĂNG KÝ KHÁM PHỤ/NHŨ KHOA, TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Email *
Họ và tên/ Full Name *
Ngày tháng năm sinh/ DOB *
MM
/
DD
/
YYYY
Số điện thoại liên hệ/ Mobile Phone *
Nơi ở hiện tại (Tên chung cư (nếu có), Số nhà, Đường, Xã/phường, Quận/huyện, Tỉnh/thành)/ Address (House number, Street, Ward, District, City) *
Bạn dự định sẽ khám dịch vụ nào tại bệnh viện Quốc tế Hạnh Phúc? What services do you plan to visit at Hanh Phuc International Hospital?
Clear selection
Bạn dự định đến thăm khám tại Bệnh viện Quốc tế Hạnh Phúc vào ngày nào? When do you plan to visit Hanh Phuc International Hospital? (Lưu ý: Thời hạn sử dụng Voucher Siêu Âm Vú áp dụng đến hết ngày 20/11/2021/ Note: The expiry date of the Breast Ultrasound Voucher is valid until the end of November 20, 2021) *
MM
/
DD
/
YYYY
Bạn dự định đến thăm khám tại bệnh viện Quốc tế Hạnh Phúc vào thời gian nào? When do you plan to visit Hanh Phuc International Hospital?
Clear selection
Bạn đăng kí khám bệnh tại chi nhánh nào của bệnh viện Quốc tế Hạnh Phúc? Which branch of Hanh Phuc International Hospital do you register for medical examination?
Clear selection
Ghi chú khác ( nếu có) / Other notes
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy