2019.07.03~06 兒童遊夏營 報名表

歡迎您報名祖師禪林舉辦的"2019.07.03~06 兒童夏令營!!
■日期:7月3日(三)~ 7月6日(六) 報名截止:6月10日止
■時間:7月3日 上午8:30 報到~7月6日16:00
■地點:台灣台北市北投區復興三路198號 祖師禪林 集合出發 → 頭城農場 (活動結束: 返回祖師禪林)
■對象:升小 3~小6 學齡兒童 共50名額
■費用:每位4500元 (含保險 車資 與參加頭城農場的相關費用 )
歡迎隨喜護持祖師禪林道場基金
■報名:網路報名(需事先繳清費用 才算完成報名)
■通知:請填寫下方報名表單,* 為必填問題 我們將在7天寄發錄取通知(國外專案處理)。
■報名日期:即日起6月10日截止。
※注意事項:
1).完成報名錄取手續後,於6月10日前取消報名者,扣除行政手續費500元後退費,6月10日後取消報名或報到後無法全程參與者,恕無法退回報名費用。
備註:如遇颱風、地震、豪雨等天災,依台北市政府規定之停課標準,決定活動將擇日舉行或取消並可依規定全額退費。
1.姓名 *
Your answer
2.性別 *
3.生日 *
例如:1970.03.11
Your answer
4.血型 *
5.就讀學校( 國小  (升) 年級 班) *
例如:北投國小/五年級/7班
Your answer
6.身分證 *
例如:A271531557
Your answer
7.緊急連絡人(1)之姓名 /關係/電話或手機 *
例如:郭弘明 / 父親 / 0925-845-552
Your answer
8.父母的email *
Your answer
9.連絡地址 *
例如:112台北市北投區復興三路198號
Your answer
10.興趣專長(請填寫3項) *
例如:1.手語 2.繪畫 3.唱歌
Your answer
11.健康情況 *
12.(承上題)請詳述您的健康問題
Your answer
13.身高 *
例如:130公分
Your answer
14.體重 *
例如:30公斤
Your answer
15.資訊來源 *
Required
16.曾經參加 *
17.報名費用繳款方式 *
18.備註
*孩童需特別注意事項,如:對何種食物或東西過敏或特殊情況…等。
Your answer
19.緊急醫療授權同意書 *
請勾選下方選項,代表您了解並同意下列事項
Required
20.注意事項同意書 *
請勾選下方選項,代表您了解並同意下列事項
Required
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