JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Rejestracja wizyty u lekarza
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię i nazwisko
*
Your answer
Numer PESEL
*
Your answer
Czy określiłby się Pan/Pani jako ...
Użytkownik medyczny
Użytkownik rekreacyjny (chcący korzystać z systemu medycznego a nie czarnego rynku)
Rodzaj i nazwa dolegliwości
Your answer
Numer Telefonu
*
Your answer
Jakiego używasz komunikatora pod wskazanym numerem telefonu ?
Telegram
Signal
Wickr Me
Whatsupp
Clear selection
Adres email
*
Your answer
Godziny dostępności
Your answer
Koszt
*
Pierwsza wizyta - 200zł
Kolejna wizyta lub wizyta kontrolna - 90- 150 zł (w zależności od specjalizacji i kliniki)
Kontynuowanie recepty - 140 zł
Required
Uwagi
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
