MẪU 2: KTX KIỂM SOÁT Y TẾ TRONG NGÀY - KTX giới nghiêm cấp độ 2
(DORMITORY HEALTH DECLARATION)
Dành cho SV ở lại KTXBK trong mùa dịch, bắt buộc thực hiện HÀNG NGÀY (trước 17h). Yêu cầu trả lời chính xác 3 câu hỏi bên dưới.
For students who stay in the Dormitory during this time, force to declare DAILY (before 17:00). Please answer exactly 3 questions below.
*** Lưu ý: Trong trường hợp SV không khai báo hoặc khai báo không trung thực, khi bị phát hiện, SV bị chấm dứt ngay hợp đồng thuê chỗ và chuyển cho nhà trường xử lý kỷ luật.
*** Note: In case students do not declare or declare dishonestly, students will be stop the staying contract.
Cảm ơn sự hợp tác của các bạn sinh viên.
Thank you for your cooperation.
Họ tên sinh viên/khách (Full Name) *
Your answer
Mã số sinh viên hoặc Mã khách (Student ID/ Guest ID/ Dorm ID) *
Your answer
1. Hôm nay, bạn có ra ngoài KTX không? Nếu có, cho biết ra để làm gì? (nếu không: bỏ qua) - Are you going out today? If yes, please tell what do you go to do? (if not: skip)
Your answer
2. Tình hình sức khỏe hiện tại của bạn?
Your current health status
Trả lời câu 3 (Ans.Q3):
Có (Yes)
Tốt (Good)
Ho (Cough)
Sốt (Fever)
Khó thở (Difficult in breathing)
Đau họng (Sore throat)
3. Lịch sử tiếp xúc trong ngày (Exposure history of the day)
Có (Yes)
Gặp người mới nhập cảnh (Meet person who has just entered Vietnam)
Gặp người mới di chuyển trong nước bằng máy bay (Meet person who have just moved by plane in domestic)
Vô tình tiếp xúc người nhóm F1, F2, F3(*) - nếu biết (Accidental exposure with person who belongs to group of F1, F2, F3 - if known)
(*) Chú thích:
F0: người dương tính COVID-19; F1: người nghi nhiễm hoặc tiếp xúc F0; F2,F3,F4,...: người có tiếp xúc với F1,F2,F3,...
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên là đúng sự thật (I declare that all above contents submited is the fact) *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TP.HCM. Report Abuse