Club de Verano 2021 - 2022
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Datos del/a Niño/a
Apellido *
Nombre *
DNI *
Edad *
Fecha de Nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
¿Es alumno/a de IDRA? *
Si no concurre a IDRA indicar a que institución asiste.
Sala o Año al que concurrió en el 2021 *
Período que concurrirá al Club de Verano *
Required
Datos de los responsables
Relación
Nombre y Apellido *
DNI *
Teléfono *
Domicilio *
Correo Electrónico *
Relación *
Nombre y Apellido *
DNI *
Teléfono *
Domicilio *
Correo electrónico *
Autorizados a retirar al niño/a del Club de Verano.
Apellido y Nombre
DNI
Teléfono
Relación con el Niño/a
Apellido y Nombre
DNI
Teléfono
Relación con el Niño/a
Datos de Salud
¿Es alérgico? *
En caso que la respuesta sea afirmativa detallar las alergias.
¿Tiene indicada alguna medicación de manera crónica? *
En caso que la respuesta sea afirmativa, detallar cual.
¿Requiere alguna de las siguientes dietas? *
En caso que haya respondido otros indicar cual.
Comente cualquier información/indicación que considere deba saber el personal a cargo.
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