Fiche technique - intéressé
Nom et prénom * (possibilité d’utiliser les 3 initiales du nom et du prénom)
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Date de naissance (ou âge)
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Adresse
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N° Téléphone ** (facultatif)
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E-mail
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Parent d’un cœliaque
Nom du patient coeliaque
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Lien de parenté
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Profession et/ou qualification
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Compétences à mettre au profit de l’AMDIAG-SUD
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Observation
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