ЗАЯВКА НА НАДАННЯ ПРИТУЛКУ
Ми громадська організація "Gender Stream"
Надаємо допомогу ЛГБТКІ+ біженцям та жінкам, які постраждали від гендерно зумовленого насилля, та їх рідним під час повномасштабного вторгнення росії на Україну. Транзитний притулок розташований в місті Братислава в Словаччині надається терміном від 1 до 3 місяців (з можливістю пролонгації). Ви отримаєте в шелтері наледні умови для життя, індивідальний підхід можливість відпочинку та ресоціалізації, а також психологічну та юридичну допомогу.


 Перебування в притулку безоплатне за умови підпису Зобовязань для прийому в шелтер.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Умови перебування в шелтері:
- діють умови взаємоповаги до різноманістності та особистої відповідальності;
- шелтер побудовано на принципах комуни та безпеки (забороняється розпиття алкогольних напоїв, вживання наркотичних та психотропних речовин чи їх аналогів на території шелтера, знаходження в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння);
- проживаюча особа зобов'язана брати участь у діяльності шелтера, допомагати підтримувати його у належному для комфортного проживання стані;
- поважати права та особисті кордони осіб, які знаходяться у шелтері;
- дотримання інструкцій в шелтері є обов'язковим.
ПІП (за офіційними документами) *
Ім'я та гендерна ідентичність за якими до вас звертатись *
Чи є ви частиною ЛГБТКІ+ спільноти? *
Хто з ЛГБТКІ+ спільноти міг би вас рекомендувати? Будь ласка, дайте посилання на соцмережі (або інший контакт) двох людей *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер *
Адреса електронної пошти *
Посилання на ваші соціальні мережі facebook, instagram (лінк або нікнейм) *
Місто постійного проживання *
Місто з якого планується евакуація *
Чи маєте з собою документи і які саме? *
Required
Медичні особливості (хронічні, інфекційні захворювання) *
Чи є потреба у специфічних лікарських засобах? В яких саме? *
Чи маєте щеплення від COVID-19? *
Чи самі плануєте евакуюватись? Якщо ні - напишіть їх ПІБ, в яких стосунках ви з людиною (родичі/друзі/інше) *
Чи будете ви евакуюватися з тваринами?
Будь ласка, коротко опишіть, чому вам потрібен притулок в шелтері
Даю згоду на обробку персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms