Katana - Questionnaire Visiteur
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Prénom *
Nom *
Durant les deux dernières semaines, quelles destinations avez-vous visitées (Ville, Pays)? *
Durant les deux dernières semaines, avez-vous été en contact avec des personnes présentant des symptômes grippaux? *
Durant les deux dernières semaines, avez-vous ou présentez vous actuellement des symptômes grippaux? *
Avec qui avez-vous rendez-vous chez Katana? *
Date du rendez-vous *
MM
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DD
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YYYY
Heure du  rendez-vous *
Time
:
En cas de changement à ces réponses avant le rendez-vous, merci d'en informer votre contact chez Katana immédiatement
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