BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN COVID-19 BAGI PELAJAR KEMBALI KE KAMPUS
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM TEMPOH 48 JAM SEBELUM KEMBALI KE KAMPUS DAN CETAK BORANG INI UNTUK SEMAKAN PETUGAS.
NAMA *
NO. MATRIK *
PROGRAM *
NO. TELEFON *
ALAMAT TEMPAT KEDIAMAN SEBELUM PULANG KE KAMPUS *
SILA NYATAKAN STATUS ZON COVID-19 DI TEMPAT KEDIAMAN ANDA PADA HARI INI *
ADAKAH ANDA MENGALAMI GEJALA BERIKUT *
Required
ADAKAH ANDA PERNAH DISAHKAN SEBAGAI PESAKIT COVID-19? *
JIKA YA PADA SOALAN DI ATAS NYATAKAN TARIKH DISAHKAN POSITIF COVID-19
MM
/
DD
/
YYYY
ADAKAH ANDA MEMPUNYAI KONTAK DENGAN INDIVIDU DISYAKI / DISAHKAN POSITIF COVID-19 DALAM TEMPOH 14 HARI YANG LALU *
PENGESAHAN *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universiti Putra Malaysia.