QUESTIONNAIRE MÉDICAL DU PATIENT - Confidentiel - CABINET DENTAIRE PASTEUR
Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient.
Email address *
Numéro de dossier
A compléter par le praticien
DATE *
MM
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DD
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YYYY
Prénom *
Nom *
Adresse *
Code postal *
Ville *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Sexe *
Profession
Numéro de téléphone fixe
Numéro de téléphone mobile *
Êtes -vous personnellement assuré ? *
Si vous ne l'êtes pas, nom et prénom de l'assuré
Votre numéro de Sécurité Sociale *
Avez-vous la CMU ? *
Le rendez-vous concerne-t-il un enfant ? *
Si oui, quel est le nom et le prénom du père ?
Si oui, quel est le nom et le prénom de la mère ?
Si oui, quel est le nom du responsable financier ?
1 - Raison de la visite
Pour quel(s) motif(s) nous rendez-vous visite ? *
Required
Quelle est la date de votre dernier examen dentaire ? (ou soins dentaires)
MM
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DD
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YYYY
2 - Avez-vous des problèmes de santé ?
Seriez-vous concerné par les problèmes suivants ? *
Ne cochez que les cases correspondantes aux pathologies pour lesquelles vous êtes concernés.
Required
Êtes-vous suivi par un médecin ? *
Si oui, quel est le nom de votre médecin ?
Prenez-vous des médicaments ? *
Si oui, veuillez précisez le nom du/des traitements que vous prenez
3 - Renseignements complémentaires
Êtes-vous enceinte ? *
Êtes-vous fumeur(se) ? *
Prenez-vous des médicaments homéopathiques ? *
Êtes-vous sous bisphosphonates ? *
Les bisphosphonates font partie d'une famille de médicaments utilisés pour prévenir et traiter l'ostéoporose. Avez-vous un traitement contre l'ostéoporose ?
Si oui, sous quelle forme ?
Clear selection
4 - Orthodontie
Avez-vous déjà eu un traitement d'orthodontie ? *
Si oui, veuillez préciser lequel :
Si oui, veuillez préciser le nom et l'adresse de l'orthodontiste :
Si oui, quelle a été la date de ce/ces soin(s) ?
MM
/
DD
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YYYY
Si oui, combien de temps avez-vous suivi ce/ces soin(s) ?
Pourquoi avez-vous arrêté de consulter ce praticien ?
Signature *
Votre prénom suivi de votre nom de famille
Lieu *
LE DOCUMENT QUE VOUS VENEZ DE COMPLÉTER VA VOUS ÊTRE ENVOYER PAR MAIL, VEUILLEZ L'IMPRIMER ET LE RAPPORTER AU CABINET LE JOUR DE VOTRE RENDEZ-VOUS
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