Shaner - TPS COVID Self Reporting Form | Formulario de autoinforme  COVID de TPS
Thank you for completing the form. The information will be provided to a health official within 24 hours and  information on school attendance option status or availability for test to learn will be relayed.  | Gracias por completar el formulario. La información se entregará a un funcionario de salud dentro de las 24 horas y se le informará sobre  las posibilidades de asistencia escolar  o la disponibilidad para Test para Aprender.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Si usted tiene múltiples estudiantes en el hogar, debe completar este formulario para cada uno de ellos.
Is this submission for a TPS student or staff member? | Es esta presentación para un estudiante o personal de TPS? *
Is the student/staff positive or household contact? | ¿Es el estudiante/personal  positivo o contacto en el hogar? *
Parent / Guardian Name    | Nombre del padre/tutor
Parent / Guardian email address | Correo electrónico del padre/tutor
Parent / Guardian phone number  | Número de teléfono del padre/tutor
Name of Student/Staff | Nombre del estudiante/personal *
Student/Staff date of birth | Fecha de nacimiento del estudiante/personal *
MM
/
DD
/
YYYY
Student/Staff Symptoms | Síntomas del estudiante/personal
Date Symptoms Started | Fecha de comienzo de los síntomas
MM
/
DD
/
YYYY
Explain how staff/student was exposed. | Explique cómo el estudiante/personal estuvo expuesto *
Date student/staff listed above tested positive | Fecha en que el estudiante/personal mencionado anteriormente dio positivo
MM
/
DD
/
YYYY
Where was test completed? | ¿Dónde se realizó el test?
Did they have first vaccination shot? | ¿Tiene la primera dosis de la vacuna? *
If yes, what was the date of the first vaccination shot? | Si la respuesta es sí, ¿cuál es la fecha de la primera dosis?
MM
/
DD
/
YYYY
Did they have a second vaccination shot? | ¿Tiene la segunda dosis de la vacuna? *
If yes, what was the date of the second vaccination shot? | Si la respuesta es sí, ¿cuál es la fecha de la segunda dosis?
MM
/
DD
/
YYYY
Did they have a booster? | ¿Tiene un refuerzo? *
If yes, what was the date of the booster shot? | Si la respuesta es sí, ¿cuál es la fecha de la dosis de refuerzo?
MM
/
DD
/
YYYY
School the student listed above attends | Nombre de la escuela a la que asiste el estudiante mencionado anteriormente *
Household Contacts | Contactos en el hogar
List any known close contacts of the positive student | Liste todos los contactos cercanos del estudiante que dio positivo
Are there TPS students who live in the household? | ¿Hay estudiantes de TPS que vivan en el hogar?
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Topeka Public Schools. Report Abuse
Google Forms