HIV陽性者スピーカー派遣ご依頼フォーム
JaNP+では、スピーカー派遣のご依頼条件に関する確認のため、事前に以下の事項をお伺いしております。大変お手数ではございますが、各項目にご記入の上、送信してください。ご依頼後、条件に大きな変更が生じました際は、再度の入力をお願いする場合がございますので、予めご了承ください。
Email address *
団体名・企業名 *
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担当者名 *
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団体・企業の住所(〒からご記入ください) *
Your answer
電話番号(当日の連絡先電話番号が異なる場合は、あわせてご記入ください) *
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イベント名 *
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イベントの概要 *
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おもな依頼目的 *
Required
公開性 *
形式 *
Required
会場名 *
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会場の住所 *
Your answer
会場の最寄駅 *
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開催日 *
MM
/
DD
/
YYYY
イベント開始時刻
Time
:
イベント終了時刻
Time
:
スピーカー時間数(スピーカーがスピーチ、ディスカッション、質疑応答などで出演する合計時間をお知らせください。) *
Your answer
来場者数(予定・見込み) *
Your answer
来場者のおもな職種・属性 *
Required
来場者は、HIV/AIDSの医療情報について、どの程度の知識を持っていますか? *
Required
謝金額(源泉税・消費税についても明記してください。) *
Your answer
謝金に係る税金 *
交通費(謝金額に含まれる場合は「なし」、実費支給の場合「実費」とご記入ください。) *
Your answer
メディア(TV、新聞、雑誌、ラジオ等)による取材はありますか? *
スピーカーの写真を撮影しますか? *
来場者に感想アンケートのご協力をお願いできますか? *
以下の資料を、会場で来場者に配布することはできますか? *
Required
JaNP+のHIV陽性者スピーカー派遣をどちらでお知りになりましたか?
今後、JaNP+からの各種ご案内等を、ご担当者様のメールアドレスにお送りしてもよろしいでしょうか?不
上記の他、今回のスピーカー派遣に関する希望・補足・特記事項などありましたら、ご記入ください。
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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