HIV陽性者スピーカー派遣ご依頼フォーム
JaNP+では、スピーカー派遣のご依頼条件に関する確認のため、事前に以下の事項をお伺いしております。大変お手数ではございますが、各項目にご記入の上、送信してください。
お申し込みが完了しますと、ご登録いただいたメールアドレスに自動返信メールが届きますので、到着しているか必ずご確認ください。自動返信メールが到着していない場合は、あらためて入力・送信していただくか、JaNP+のWebサイトの問い合わせフォームよりご連絡ください。
ご依頼後、条件に大きな変更が生じました際は、再度の入力をお願いする場合がございますので、予めご了承ください。
* Required
Email address
*
Your email
団体名・企業名
*
Your answer
担当者名
*
Your answer
団体・企業の住所（〒からご記入ください）
*
Your answer
電話番号（当日の連絡先電話番号が異なる場合は、あわせてご記入ください）
*
Your answer
イベント名
*
Your answer
イベントの概要
*
Your answer
おもな依頼目的
*
HIV/AIDSの基礎知識
HIV陽性者の理解・リアリティ獲得
HIVおよびHIV陽性者に対する差別偏見の解消
感染予防・検査促進
治療・医療
性の多様性理解
人間関係（家族・パートナー・友人など）
就労
Other:
Required
公開性
*
一般公開・入場自由
一般公開・事前申し込み制
非公開（職員・専門職のみ対象、学校での授業など）
形式
*
講演・講義
ディスカッション・トーク・座談会
Other:
Required
会場名
*
Your answer
会場の住所
*
Your answer
会場の最寄駅
*
Your answer
開催日
*
MM
/
DD
/
YYYY
イベント開始時刻
Time
:
AM
PM
イベント終了時刻
Time
:
AM
PM
スピーカー時間数（スピーカーがスピーチ、ディスカッション、質疑応答などで出演する合計時間をお知らせください。）
*
Your answer
来場者数（予定・見込み）
*
Your answer
来場者のおもな職種・属性
*
医療職（医師・看護師・薬剤師）
行政職員・保健所職員
社会福祉士（ソーシャルワーカー）
臨床心理士（カウンセラー）
学生
教職員
NGO/NPOスタッフ
一般市民
HIV陽性者
Other:
Required
来場者は、HIV/AIDSの医療情報について、どの程度の知識を持っていますか？
*
特別な教育は受けていない
病態や原因などに関する最低限の知識はある
専門家としての知識を有している
Required
謝金額（源泉税・消費税についても明記してください。）
*
Your answer
謝金に係る税金
*
消費税をJaNP+にて負担
消費税を依頼主にて負担
源泉税を依頼主にて負担（謝金をスピーカー本人に支払う場合）
Other:
交通費（謝金額に含まれる場合は「なし」、実費支給の場合「実費」とご記入ください。）
*
Your answer
メディア（TV、新聞、雑誌、ラジオ等）による取材はありますか？
*
はい
いいえ
未定（取材が入る場合、スピーカーの派遣を中止する場合があります）
スピーカーの写真を撮影しますか？
*
はい
いいえ
未定（撮影が入る場合、スピーカーの派遣を中止する場合があります）
来場者に感想アンケートのご協力をお願いできますか？
*
はい
いいえ
独自に実施予定
派遣事務局と別途相談
以下の資料を、会場で来場者に配布することはできますか？
*
JaNP+の活動に関する資料（パンフレット・チラシ・ニュースレターなど）
他団体が発行するHIV関連資料（冊子など）
講演時の参照資料（スライドのハードコピー、補足資料等）
派遣事務局と別途相談したい
Required
JaNP+のHIV陽性者スピーカー派遣をどちらでお知りになりましたか？
知人の紹介
案内チラシを見た
ホームページを見た、WEBで検索して見つけた
以前にHIV陽性者スピーカーの講演を聞いた、または依頼した
今後、JaNP+からの各種ご案内等を、ご担当者様のメールアドレスにお送りしてもよろしいでしょうか？
はい
いいえ
Clear selection
上記の他、今回のスピーカー派遣に関する希望・補足・特記事項などありましたら、ご記入ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of janpplus.jp.
Report Abuse
Forms
