HIV陽性者スピーカー派遣ご依頼フォーム
JaNP+では、スピーカー派遣のご依頼条件に関する確認のため、事前に以下の事項をお伺いしております。大変お手数ではございますが、各項目にご記入の上、送信してください。ご依頼後、条件に大きな変更が生じました際は、再度の入力をお願いする場合がございますので、予めご了承ください。
* Required
Email address
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Your email
団体名・企業名
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担当者名
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団体・企業の住所（〒からご記入ください）
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電話番号（当日の連絡先電話番号が異なる場合は、あわせてご記入ください）
*
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イベント名
*
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イベントの概要
*
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おもな依頼目的
*
HIV/AIDSの基礎知識
HIV陽性者の理解・リアリティ獲得
HIVおよびHIV陽性者に対する差別偏見の解消
感染予防・検査促進
治療・医療
性の多様性理解
人間関係（家族・パートナー・友人など）
就労
Other:
Required
公開性
*
一般公開・入場自由
一般公開・事前申し込み制
非公開（職員・専門職のみ対象、学校での授業など）
形式
*
講演・講義
ディスカッション・トーク・座談会
Other:
Required
会場名
*
Your answer
会場の住所
*
Your answer
会場の最寄駅
*
Your answer
開催日
*
MM
/
DD
/
YYYY
イベント開始時刻
Time
:
AM
PM
イベント終了時刻
Time
:
AM
PM
スピーカー時間数（スピーカーがスピーチ、ディスカッション、質疑応答などで出演する合計時間をお知らせください。）
*
Your answer
来場者数（予定・見込み）
*
Your answer
来場者のおもな職種・属性
*
医療職（医師・看護師・薬剤師）
行政職員・保健所職員
社会福祉士（ソーシャルワーカー）
臨床心理士（カウンセラー）
学生
教職員
NGO/NPOスタッフ
一般市民
HIV陽性者
Other:
Required
来場者は、HIV/AIDSの医療情報について、どの程度の知識を持っていますか？
*
特別な教育は受けていない
病態や原因などに関する最低限の知識はある
専門家としての知識を有している
Required
謝金額（源泉税・消費税についても明記してください。）
*
Your answer
謝金に係る税金
*
消費税をJaNP+にて負担
消費税を依頼主にて負担
源泉税を依頼主にて負担（謝金をスピーカー本人に支払う場合）
Other:
交通費（謝金額に含まれる場合は「なし」、実費支給の場合「実費」とご記入ください。）
*
Your answer
メディア（TV、新聞、雑誌、ラジオ等）による取材はありますか？
*
はい
いいえ
未定（取材が入る場合、スピーカーの派遣を中止する場合があります）
スピーカーの写真を撮影しますか？
*
はい
いいえ
未定（撮影が入る場合、スピーカーの派遣を中止する場合があります）
来場者に感想アンケートのご協力をお願いできますか？
*
はい
いいえ
独自に実施予定
派遣事務局と別途相談
以下の資料を、会場で来場者に配布することはできますか？
*
JaNP+の活動に関する資料（パンフレット・チラシ・ニュースレターなど）
他団体が発行するHIV関連資料（冊子など）
講演時の参照資料（スライドのハードコピー、補足資料等）
派遣事務局と別途相談したい
Required
JaNP+のHIV陽性者スピーカー派遣をどちらでお知りになりましたか？
知人の紹介
案内チラシを見た
ホームページを見た、WEBで検索して見つけた
以前にHIV陽性者スピーカーの講演を聞いた、または依頼した
今後、JaNP+からの各種ご案内等を、ご担当者様のメールアドレスにお送りしてもよろしいでしょうか？不
はい
いいえ
上記の他、今回のスピーカー派遣に関する希望・補足・特記事項などありましたら、ご記入ください。
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