Formulir Pendaftaran MCU
Medical Check Up 
Hari, tanggal : Sabtu, 7 September 2024
Pukul : 07:00 sd 11:00 WIB 
Tempat : Aula Bawah - GKP Gereja St. Paskalis - Jakarta Pusat

Sebelum pelaksanaan peserta puasa selama 10 - 12  jam.

Biaya Paket Sehat Ceria :  Rp. 300.000,- dibayarkan di tempat.
Biaya Paket Sehat Bugar :  Rp. 399.000,- dibayarkan di tempat (ada penambahan tes GAMMA GT & EFGR)

Pendaftaran paling lambat tanggal Rabu, 4 September 2024 pukul : 12:00 WIB


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
Tanggal lahir (Bulan, tanggal, tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin
Clear selection
No Telp - Pastikan no benar untuk pengiriman hasil *
No KTP *
Alamat lengkap
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms