온라인 상담 신청서

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온라인 상담 신청서

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단과대학 *

RC융합대학

과학기술융합대학

글로벌창의융합대학

소프트웨어디지털헬스케어융합대학

의과대학

일반대학원

정경대학원

보건환경대학원

학과 *

학년 *

1학년

2학년

3학년

4학년

대학원생(석사)

대학원생(박사)

대학원생(통합)

원거주지 *

부모님 등 가족과 함께 살고 있는 거주지를 적어주세요

현거주지 *

현재 학교를 다니면서 거주하는 곳(예: 세연학사 혹은 매지리 현대아파트 00동 000호)을 적어주세요

상담방식 *

센터에 직접 와서 상담을 받을지, 센터에 오지 않고 화상상담이나 전화상담을 할 지 선택해 주세요.

직접 대면상담

온라인 화상상담

도움 받고 싶은 주제

대학생활적응

학업

진로

성

가정

성격

정서(우울, 불안, 분노 등)

행동 및 습관

경제적 곤란 및 생활

대인관계

Other:

위험증상 체크리스트

중독문제(게임, 음주, 도박, 성 등)이 있다.

자살시도를 해 본 적이 있거나, 현재 자살계획을 세우고 있다

최근 죽고 싶은 충동을 느낀다.

무기력하고 매사에 의욕이 없다

성희롱, 성추행, 성폭력을 당한 경험이 있다.

자해를 시도했거나 현재 자해를 시도하고 있다.

가족 구성원 간의 갈등 혹은 폭력이 심각하다.

무엇을 때려 부수거나 공격적인 충동을 느낀다

개인위생이나 학교 출석 등 반복된 일상생활 수행에 심각한 문제가 있다.

다른 사람은 하지 않는 기이한 생각을 하거나 환청 등 기괴한 경험을 한다.

Other:

상담신청 사유 *

본인이 생각하는 상담 신청 이유 혹은 목적에 대해 간략하게 기술해 주세요.

재학생 코로나 블루 자가진단검사(센터 홈페이지 자가진단검사) 실시 여부 *

예

아니오

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