美山クリーンリバー作戦 2017
2017年度 5月14日(日)開催の美山クリーンリバー作戦の申し込み
名前(漢字)
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名前(ひらがな)
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生年月日(西暦)半角で記入 例※1980/05/28
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年齢  ※数字のみ半角で記入
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性別
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郵便番号 半角で 例※601−0713
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住所1(都道府県)例※京都府
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住所2(市町村以下)南丹市美山町芦生スケ尻14ー2
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電話番号(自宅)携帯でも可
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携帯電話
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緊急連絡先※イベント当日、ご本人様に万が一の事があった場合に連絡する先をご記入下さい。(電話番号)
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緊急連絡先(本人とのご関係) 例※ 妻 母
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連絡に使用するメールアドレス
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その他質問等ありましたらご記入下さい
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