הערכות הישוב לוירוס הקורונה
תושבים יקרים,
מתוך רצון לסייע לשוהים בבידוד ביתי, מצ"ב שאלון וולונטרי למילוי.

נשמח לעמוד לרשותכם ולסייע ככל הנדרש.

בברכה,
מזכירות הישוב וצח"י גושי
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם פרטי *
שם משפחה *
רחוב ומספר בית *
טלפון *
מספר נפשות השוהות בבידוד *
גילאי השוהים בבידוד (ניתן לבחור יותר מתשובה אחת) *
Required
תחום הסיוע הנדרש (ניתן לבחור יותר מתשובה אחת) *
Required
האם מישהו מבני המשפחה סובל ממחלה כרונית או הגבלה בתנועה ? *
מועד סיום הבידוד *
MM
/
DD
/
YYYY
הנני מאשר/ת להעביר את בקשתי לגורמי המקצוע (ניתן לבחור יותר מתשובה אחת) *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms