SURVEY INDIVIDU
Untuk SDGs
Nama Enumerator :
RT/RW Enumerator :
HP/Telepon :
Nama :
RT/RW : *
No KK : *
NIK : *
Jenis Kelamin
Clear selection
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
Usia :
Status Pernikahan :
Clear selection
Agama :
Clear selection
Suku Bangsa :
Warga Negara :
Clear selection
Nomor HP :
No WA :
Alamat Email Pribadi :
Alamat Facebook Pribadi :
Alamat Instagram Pribadi :
Apakah Aktif Menggunakan Internet Sebulan Terakhir
Clear selection
JIka jawaban "Iya" Akses Internet yang diperoleh melalui :
Clear selection
Kecepatan Akses Internet
Clear selection
Kondisi Pekerjaan :
Clear selection
Pekerjaan Utama :
Clear selection
Jaminan Sosial Ketenagakerjaan :
Clear selection
Sumber penghasilan :
Clear selection
Jumlah sumber penghasilan dalam satuan. (ton, kg, ekor, liter, barang, hari, bulan) *70.000 per hari
Jumlah penghasilan Setahun (Rp. ......)
Apakah produk hasil usaha tersebut diekspor
Clear selection
Penyakit yang diderita setahun terakhir :
Berapa kali fasilitas kesehatan berikut didatangi setahun terakhir untuk pengobatan/perawatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. Rumah sakit
2. Rumah sakit bersalin
3. Puskesmas dengan rawat inap
4. Puskesmas tanpa rawat inap
5. Puskesmas pembantu
6. Poliklinik/ balai pengobatan
7. Tempat praktik dokter
8. Rumah bersalin
9. Tempat praktik bidan
10. Poskesdes
11. Polindes
12. Apotik
13. Toko khusus obat/ jamu
14. Posyandu
15. Posbindu
16. Tempat praktik dukun bayi/ bersalin/ paraji
Clear selection
Jika lebih dari 10 sebutkan ... *Rumah sakit = 15
Jaminan sosial kesehatan (BPJS)
Clear selection
Disabilitas
Pendidikan Tertinggi
Clear selection
Berapa tahun mengenyam pendidikan dasar (SD, SMP, SMA): ……..tahun
Bahasa digunakan di rumah dan permukiman (tuliskan):
Bahasa digunakan di lembaga formal (sekolah, tempat kerja, tuliskan):
Kerja bakti setahun terakhir (jumlah); …………
Siskamling setahun terakhir (jumlah); …………
Pesta rakyat/adat setahun terakhir (jumlah); …………
Menolong warga yang mengalami kematian keluarga setahun terakhir (jumlah); …………
Menolong warga yang sedang sakit setahun terakhir (jumlah); …………
Menolong warga yang kecelakaan setahun terakhir (jumlah); …………
Dalam setahun terakhir memperoleh pelayanan desa:
Clear selection
(Jika "Ya") Bagaimana pelayanan desa yang diperoleh:
Clear selection
Dalam setahun terakhir apakah pernah menyampaikan masukan/saran kepada pihak desa:
Clear selection
(Jika "Ya") Bagaimana keterbukaan desa terhadap masukan:
Clear selection
Dalam setahun terakhir apakah terjadi bencana:
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy