Questionario di valutazione della qualità della vita (SF 36)
Il questionario richiede la compilazione di tutti i campi ai fini statistici e consentirà lo sviluppo di una ricerca utile alla rappresentazione dei bisogni da soddisfare. Sarà inoltre strumento utile alla stesura di una guida dei diritti socio assistenziali esigibili per la patologia.
Titolare del trattamento dei dati raccolti sarà la Lega Italiana Sclerosi Sistemica.
Grazie della vostra partecipazione a questo importante progetto di ricerca.
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Associazione di Promozione Sociale e Solidarietà Famigliare
1. In generale direbbe che la sua salute é:
segni l'opzione più rispondente *
Required
2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la sua salute in generale?
segni l'opzione più rispondente *
Required
3. Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata
La sua salute la limita attualmente nello svolgimento di queste attività? Se si, fino a che punto?
a) attività fisicamente impegnative come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi *
Required
b) attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l'aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta *
Required
c) sollevare o portare le borse della spesa *
Required
d) salire qualche piano di scale *
Required
e) salire un piano di scale *
Required
f) piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi *
Required
g) camminare per un chilometro *
Required
h) camminare per qualche centinaia di metri *
Required
i) camminare per circa cento metri *
Required
j) farsi il bagno o vestirsi da soli *
Required
4. Nelle ultime 4 settimane ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane a causa della sua salute fisica?
Risponda SI o NO a ciascuna delle seguenti domande
a. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività? *
b. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto? *
c. Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività? *
d. Ha avuto difficoltà nell'eseguire il lavoro o altre attività? (ad esempio ha fatto più fatica) *
5. Nelle ultime 4 settimane ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane a causa del suo stato emotivo ( quale sentirsi depresso o ansioso?)
Risponda SI o NO a ciascuna delle seguenti domande
a. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività? *
b. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto? *
c. Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività? *
6. Nelle ultime 4 settimane, in che misura la sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali, con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte?
segni l'opzione più rispondente *
Required
7. Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime 4 settimane?
segni l'opzione più rispondente *
Required
8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore l'ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente (sia in casa sia fuori casa)?
segni l'opzione più rispondente *
Required
9. Le seguenti domande si riferiscono a come si é sentito nelle ultime 4 settimane.
Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al suo caso.
a. vivace e brillante *
Required
b. molto agitato *
Required
c. così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarla su *
Required
d. calmo e sereno *
Required
e. pieno di energia *
Required
f. scoraggiato e triste *
Required
g. sfinito *
Required
h. felice *
Required
I. stanco *
Required
10. Nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo la sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito nelle sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?
segni l'opzione più rispondente *
Required
11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti affermazioni:
a. mi sembra di ammalarmi un pò più facilmente degli altri *
Required
b. la mia salute è come quella degli altri *
Required
c. mi aspetto che la mia salute andrà peggiorando *
Required
d. godo di ottima salute *
Required
Dati demografici di riferimento
I dati richiesti di seguito definiranno un ulteriore profilo della ricerca
Genere *
Required
Fascia di età *
Required
nell'ambito della sua famiglia (fino al terzo grado) si sono verificati casi di *
Required
zona di residenza *
Required
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