JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
VVE – Inschrijvingsformulier
Gelieve, gelet op de wet op de privacy, aan te duiden of de gegevens (naam, adres, GSM-nummer, e-mail en specialiteit) mogen gepubliceerd worden in de Nieuwsbrief.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Ik wens lid te worden vanaf het jaar:
*
Indien je opteert om lid te worden vanaf het huidige jaar zullen we je alle dit jaar reeds verschenen nummers van ons tijdschrift
PHEGEA
alsnog opsturen.
Your answer
Naam
*
Your answer
Voornaam
*
Your answer
Geboortedatum (komt niet in de nieuwsbrief)
*
Graag invoeren als dd/mm/jjjj
Your answer
Straat en nummer (bus)
*
Your answer
Postnummer
*
Your answer
Gemeente
*
Your answer
GSM-nummer
Your answer
Ik wens
Phegea
te ontvangen
*
als gedrukt exemplaar
digitaal als pdf
Specialiteit / Interessegebied
*
Your answer
Extra opmerking(en)
Your answer
Ik aanvaard de reglementen van de V.V.E. en ben bereid de jaarlijkse contributie te betalen. De reglementen van de vereniging kan je nalezen op
http://www.phegea.org/Root/Reglementen.htm
*
JA
Required
De volgende gegevens mogen opgenomen worden in de nieuwsbrief
*
ja
nee
Naam
Adres
E-mail adres
GSM-nummer
Specialiteit/interessegebied
ja
nee
Naam
Adres
E-mail adres
GSM-nummer
Specialiteit/interessegebied
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
