VVE – Inschrijvingsformulier
Gelieve, gelet op de wet op de privacy, aan te duiden of de gegevens (naam, adres, telefoon- en GSMnummer, e-mail en specialiteit) mogen gepubliceerd worden in het mededelingenblad.
Email *
Ik wens lid te worden vanaf het jaar: *
Indien je opteert om lid te worden vanaf het huidige jaar zullen we je alle dit jaar reeds verschenen nummers van ons tijdschrift PHEGEA alsnog opsturen.
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum (komt niet in de nieuwsbrief) *
Graag invoeren als dd/mm/jjjj
Straat en nummer (bus) *
Postnummer *
Gemeente *
Telefoonnummer
GSM-nummer
Specialiteit / Interessegebied *
Extra opmerking(en)
Ik aanvaard de reglementen van de V.V.E. en ben bereid de jaarlijkse contributie te betalen. De reglementen van de vereniging kan je nalezen op http://www.phegea.org/Root/reglementen.htm *
Required
De volgende gegevens mogen opgenomen worden in de nieuwsbrief *
ja
nee
Naam
Adres
E-mail adres
Telefoonnummer
GSM-nummer
Specialiteit/interessegebied
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy