"پرسشنامه وزوزگوش"
نام و نام خانوادگی *
Your answer
شماره تماس *
Your answer
ایمیل *
Your answer
نحوه آشنایی خود با این کلینیک را ذکر نمائید *
Your answer
توضیحات اضافه
Your answer
1- آیا وزوز گوش معمولا آزاردهنده است؟ *
2. آیا گوش شما به صداهای خاصی حساسیت بیش از اندازه دارد؟ *
3. آیا برای فهم گفتار دیگران مجبورید از آن ها بخواهید حرفهایشان را تکرار کنند؟ *
4. آیا دچار سرگیجه(احساس چرخیدن اشیا دور سر خود) هستید؟ *
5. آیا عفونت سینوسی دارید؟ *
6. آیا صدای وزوز گوش باعث شده که عصبانی یا مضطرب باشید؟ *
7.آیا از حضور در محیط ها و مهمانی های شلوغ پرهیز می کنید؟ *
8. آیا در فهم صداها دچار مشکل هستید؟ *
9. آیا دچار بیماری سفر(ناراحتی هنگام حرکت کردن با ماشین، هواپیما) هستید؟ *
10. آیا هنگام پرواز، شنا کردن یا تغییر ارتفاع دچار مشکل فشار گوش می شوید؟ *
11. آیا به دلیل ترس از بدتر شدن وزوز گوش خود، از قرار گرفتن در محیط های شلوغ پرهیز می کنید؟ *
12.آیا در محیط های شلوغ و پر سروصدا دچاراسترس می شوید؟ *
13.آیا در فهم و دنبال کردن گفتار دیگران (در محیط های شلوغ مثل مهمانی ها) دچار مشکل هستید؟ *
14.آیا مبتلا به بیماری منییر(با علایم کم شنوایی، وزوز و سرگیجه) هستید؟ *
15.آیا احساس کیپ شدن یا پُری گوش دارید؟ *
16. آیا صدای وزوز بر زندگی شما تاثیرمنفی داشته است؟ *
17.آیا تحمل برخی از صداها را ندارید؟ *
18.آیا در فهم گفتار برخی از افراد(خاص) دچار مشکل هستید؟ *
19. آیا برخی روزها دچار سرگیجه یا عدم تعادل هستید؟ *
20. آیا در گوش خود صدای تق تق یا کلیک حس می کنید؟ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms