smaself.com 取次店正式申込書 
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Email address *
業種別 *
上記にてその他と回答頂いた方のみご記入ください。
法人名(漢字) *
法人の方は会社名を記入して下さい  個人の方は 「なし」 と記入してください
ほうじんめい (ひらがな) *
法人の方は会社名を記入して下さい  個人の方は 「なし」 と記入してください
所属部署  例) 営業部 *
個人の方は 「なし」 と記入してください
役職  例) 企画部長 *
個人の方は 「なし」 と記入してください
郵便番号 *
半角数字でご記入ください   例) 123-4567
住所 (漢字) *
ビル名、マンション名 部屋番号まで必ずご記入ください。
じゅうしょ (ひらがな) *
姓 名 (漢字) *
例) 岡本 太郎   姓名の間にスペースを入れてください。
せいめい (ひらがな) *
例) おかもと たろう   姓名の間にスペースを入れてください。
電話番号 *
連絡の取れる電話番号を記入して下さい 半角数字 例) 03-1111-2222
スマホアドレス *
一番最初の質問のアドレスにPCアドレスをご記入頂いたならスマホアドレスをご記入ください。スマホアドレスがない場合は同じ上記と同じアドレスをご記入ください。
A ご登録につき、特別な資格などいっさい不要ですが、弊社独自の審査がございます。ご了承頂けますか? *
Required
B ライバル企業に所属または同業者では無く、類似サービスを提供していませんか? *
Required
C この取次店業務は、ノルマが一切無く、初期費用や会費などの持ち出しも発生し無い、活動としては、単に紹介するだけ、但しこの申込で自動的に受取った取次店番号のみを申込者に記入してもらうビジネスであることを理解しましたか? *
Required
D 報酬は、1、申込と2、支払い決済の2つが完了した際に1契約につき、4週間以内に謝礼として2万円を現金書留で申込頂いた住所のみにお送りするこをを了承していただきましたか? *
Required
上記 AからDすべてにはいと回答頂いた場合のみ登録が完了いたします。なお簡単な審査がございます。 *
Required
自由欄
その他ご質問などごお記入ください。
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