Aanmeldingsformulier
Roparun 2018
Email address *
Naam *
Your answer
Adres *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Geboortedatum *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Wil meegaan als (1e keuze): *
Of anders als.. (2e keuze)
Voorkeur voor team: *
Naast de verplichte deelname aan de collecte op zaterdag 12 mei doe ik ook mee op: *
Required
Aantal keer/keren deelgenomen aan Roparun:
Your answer
Overige gegevens:
Kledingmaat (shirt): *
Your answer
Gegevens (naam en tel nr) van achterblijver(s): *
Your answer
Gegevens (naam en tel nr) huisarts: *
Your answer
Medische gegevens zoals allergie, medicijngebruik, etc.
Your answer
In bezit van (doorlopende) reisverzekering, zoja graag polisnummer vermelden *
Your answer
Overige mededeling(en)..
Your answer
Aanmelding is pas compleet na ontvangst van inschrijfgeld en toezegging (actieve) deelname aan alle activiteiten - zie begeleidende brief *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms