שאלון מיפוי קהילתי
תושבים יקרים,

משבר הקורונה פוגע לא רק בבריאות אלא גם בשגרת החיים אליה היינו מורגלים.

המועצה המקומית אבן יהודה שמה בראש סדר העדיפויות את הסיוע לאוכלוסיית הגיל השלישי במטרה להקל ככל הניתן על המצב המורכב אשר גורם לבידוד וקושי לנהל אורח חיים תקין הכולל קניית מזון, תרופות ולהיות מוקפים בחברה.
כחלק מפעילות מורחבת בה אנו נוקטים יש חשיבות לעדכון המידע שברשותנו במטרה לשמור על קשר רציף אתכם ולתת מענה לכל צורך.

לאור זאת נודה לכם באם תקדישו מספר דקות על מנת לענות על שאלון קצר.

ניתן להתקשר למוקד 24/7 בטלפון 09-891-5000 בכל בקשה או שאלה, כולל סיוע במילוי טופס זה.

נשמח לעזרתכם,

מחלקת הרווחה והשירותים החברתיים
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם פרטי *
שם משפחה *
מס. תעודת זהות *
מספר תעודת זהות תקין מאפשר לנו לסמן שכבר השאלון מולא ולמנוע התקשרויות חוזרות ומיותרות
תאריך לידה או שנת לידה *
* ניתן להזין או תאריך לידה בפורמט dd/mm/yy או שנת לידה בפורמט yyyy
כתובת (רחוב, מס' בית, כניסה, קומה) *
נא לרשום גם אם יש הערות מיוחדות לכתובת
מס' טלפון מועדף *
רצוי נייד. מספרים בלבד
מספר טלפון נוסף, אם יש
מספרים בלבד
אימייל
מעוניין לקבל הודעות בנושא רווחה, תרבות ואזרחים ותיקים
Clear selection
מה היא דרך ההתקשרות המועדפת עליך ?
Clear selection
האם את/ה גר לבד
Clear selection
האם יש לך קשר עם בני משפחה (עורף משפחתי)
האם אתה ניצול שואה?
Clear selection
פרטי איש קשר ( במידה ויש ) שם וטלפון
האם יש לך קושי בניידות ?
Clear selection
האם מעוניין/ת להשתתף בפרויקט "אוזן קשבת"
"אוזן קשבת" הוא פרויקט של יצירת קשר יזום של מתנדב/ת מטעם הרשות
Clear selection
"אוזן קשבת" - תדירות יצירת הקשר
במקרה של סגר, האם תהיה מעוניין בסיוע בתחומים הבאים:
נא רשום את כל התחומים בהם היית מעוניין בסיוע. לבקשת סיוע ניתן להתקשר למוקד 24/7 בטלפון: 09-891-5000.
"קהילה תומכת" - האם מעוניין שניצור עימך קשר?
"קהילה תומכת" הינה תוכנית של המועצה למתן שירותי לחצן מצוקה, וסיוע בתיקונים קלים בבית, עם אפשרות סבסוד על פי זכאות.
Clear selection
האם היית/ה מעוניין להתנדב
Clear selection
באיזה תחום התנדבות היית מעוניין לתרום?
עוד משהו להוסיף ? הערה ? פריט מידע רלוונטי ?
ממלא הטופס *
אם מולא באמצעות סוקר, נא הכנס מס' סוקר
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy