Formular înscriere ARPID
Cerere înscriere ARPID nr........... din...................................
Nume Prenume
Your answer
Data naşterii şi locul naşterii (zi/lună/an):
Your answer
Sexul:
Domiciliul (Localitate/Judeţ/Sector/Strada/Nr., Bl., Ap.):
Your answer
Telefon (nu este obligatoriu, însă ne ajută să comunicăm mai uşor):
Your answer
E-mail:
Your answer
Ocupaţia (nu este obligatoriu):
Your answer
Sunteți:
Diagnostic:
Your answer
Anul stabilirii diagnosticului:
Your answer
Aveţi rude afectate de aceeaşi boală?
Dacă da, vă rugăm exemplificaţi (mama, tata, fratele, sora, vărul, nepotul, etc):
Your answer
Faceţi parte dintr-o asociaţie de pacienţi?
Dacă da, vă rugăm specificaţi:
Your answer
Cum aţi aflat de ARPID:
Doriţi să deveniţi membru ARPID?
Ce aşteptări aveţi de la ARPID ?
Your answer
Mă înscriu în numele unui pacient/reprezint un pacient
(in cazul pacientilor minori):
Numele şi prenumele pacientului:
Your answer
Tipul de relaţie/gradul de rudenie:
Your answer
Data naşterii pacientului:
MM
/
DD
/
YYYY
Doresc să fiu informat despre activitatea ARPID şi să primesc materiale de reclamă şi publicitate:
Asociaţia Pacienţilor cu Imunodeficiențe Primare - ARPID, în calitate de operator autorizat, prelucrează datele cu caracter personal furnizate de Dumneavoastră cu ocazia completării formularului de înscriere, în scopuri de reclamă şi publicitate, această prelucrare fiind înscrisă în registrul de evidenţă a prelucrărilor de date cu caracter personal la numărul 18504.

Datele privind: telefon/fax, adresa, e-mail ne permit să vă ţinem la curent cu activitatea noastră. În cazul în care nu doriţi aceasta, vă rugăm să bifaţi NU. Conform Legii nr. 677/2001, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a vă opune în orice moment ca datele care vă vizează să facă obiectul unei prelucrări în scop de marketing direct sau să fie dezvăluite unor terţi într-un asemenea scop. Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată la Asociaţia Pacienţilor cu Imunodeficiențe Primare - ARPID la adresa de email asociatiaarpid@yahoo.com sau prin posta la adresa str. Matei Basarab nr. 10A, sc B, et. 2, ap. 5, Timisoara, jud. Timis.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms