FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL INGRESO DE TERCEROS A INDUSTRIAS MANRIQUE SAC
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
*Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
*He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de los trabajadores de INDUSTRIAS MANRIQUE SAC, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
MARCAR LA CASILLA QUE CORRESPONDA: *
INGRESA A LA SEDE: *
EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA *
RUC *
FECHA: *
MM
/
DD
/
YYYY
APELLIDOS Y NOMBRES *
ACTIVIDAD A REALIZAR *
DNI *
NUMERO DE CELULAR *
DIRECCION *
CORREO ELECTRÓNICO *
Persona de contacto (Nombres y Apellidos): *
Parenteso (de la persona de contacto): *
Teléfono de Persona de Contacto (en caso de emergencia): *
Indicar si presentas algunos de estos síntomas:
1.-¿Estás teniendo TOS? *
2.-¿Tienes DOLOR DE GARGANTA? *
3.-¿Tienes CONGESTIÓN NASAL? *
4.-¿Has TENIDO FIEBRE? ¿Más de 37.5°C? *
5.-¿Está teniendo DOLOR DE CUERPO y MALESTAR GENERAL? *
6.-En este momento o días previos ¿Ha tenido DIARREA? *
7.-¿Tiene en este momento NAUSEA/VÓMITO? *
8.-¿Está presentando DOLOR DE CABEZA? *
9.-¿Tiene DIFICULTAD RESPIRATORIA? *
10.-¿Está experimentando FATIGA/CANSANCIO? *
11.-¿Sus Dedos/Labios están azulados? *
12.- Presenta pérdida reciente del OLFATO o el GUSTO? *
13.-¿Ha tenido contacto con persona(s) con CASO CONFIRMADO de COVID-19? *
Contacto CASUAL: se da ocasionalmente, por un periodo corto de tiempo. Contacto CERCANO: se da cuando compartieron un mismo ambiente por un largo tiempo, o días.
14.-Esta tomando alguna medicación(detallar cual o cuales): *
De acuerdo a lo dispuesto por la Ley 29733 (Ley de Protección de Datos Personales) y su Reglamento, quien suscribe brinda su consentimiento de manera libre, previa, inequívoca, informada y expresa a INDUSTRIAS MANRIQUE S.A.C. a efectos de que realice el acopio y tratamiento de mis datos personales para el ingreso a la empresa. *
Estoy dando la conformidad de lo manifestado con mi Firma *
Me comprometo a seguir todas las instrucciones y medidas frente al COVID-19. Teniendo en cuenta que de no hacerlas me puede traer consecuencias administrativas y legales. *
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