Screening for Assistance / preseleccion para asistencia
**Este formulario esta en español y english junto**
*This form is both in ENGLISH and SPANISH*

Thank you for filling out this form. There is a lot of aid available at the moment for rental assistance and utilities but we want to make sure we know which programs you qualify for before we refer you. Thank you for completing this form.

Gracias por llenar este formulario. Hay muchas ayudas desponibles al momento. Hay ayudas para la renta y servicios publicos. Nosotros queremos saber quales programas ustedes qualifican antes de referirte. Gracias por llenar nuestro formulario.
Nombre / First Name *
Apellido / Last Name *
Numero de Telefono / Phone Number *
Correo electronico / Email *
Dirección / Street Address *
Ciudad / City *
Estado / State *
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Fecha de Nacimiento / Birth date *
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¿Quieres permanecer anónima en la base de datos? / Do you want to remain anonymous in the database? *
Required
¿Renta su hogar? / Are you a renter? *
Required
¿Estás atrasado en el alquiler? / Are you behind in rent? *
Required
¿Cuanto debe de renta? / How much rent do you currently owe? *
¿Esta precupada para pagar el alquiler de diciembre? / Are you worried about paying December Rent? *
Required
¿Esta atrasado con biles de sevicios publicos? / Do you have outstanding utility bills? *
Required
¿Cuanto debe en sus biles de servicios publicos? / How much do you owe in unpaid utility bills *
¿Eres la persona que esta en el contracto de arrendamiento? / Are you the person on the lease at your home *
Required
¿Esta rentando un cuarto de un familiar o amigo/a? / Are you subletting from a friend or relative or housemate *
Required
¿Le quedan 6 meses o menos en su contracto de arrendamientos? / Do you have 6 months or less remaining on your lease? *
Required
¿Paga mes por mes su renta? / Is your rental a month to month? *
Required
¿Estas SIN contracto de arrendamiento? / Are you WITHOUT a lease? *
Required
¿Ha aumentado su arrendador su renta en algún momento desde marzo?/ Has your landlord increased your rent anytime since March? *
Required
¿Ha recibido una demanda verbal o escrita de pago de alquiler? / Have you received a written or verbal demand for rent payment? *
Required
¿Ha recibido una amenaza de desalojo? / Have you received a threat of eviction? *
Required
¿Ha recibido una carta de desalojo? / Have you received an eviction letter? *
Required
¿Siente que puede hablar con su arrendador sobre su situación? / Do you feel like you can talk to your landlord about your situation? *
Required
¿Califica para fondos de estímulo del gobierno federal? / Do you qualify for stimulus funds from the federal government? *
Required
¿Califica para otra asistencia del gobierno? / Do you qualify for other government assistance? *
Required
¿Fue despedido de su trabajo durante la pandemia? / Were you laid off during the pandemic? *
Required
¿Se redujeron sus horas en más de 20 horas durante la pandemia? / Were your hours cut by more than 20 hours during the pandemic? *
Required
¿Tiene hijo(s) menor de edad? / Do you have minor children? *
Required
Si tiene hijos de menor de edad, ¿cuantos años tienen? / If so, what ages? *
¿Cuales escuelas van? / What schools? *
¿Necesita ayuda con enseñar sus hijos de la escuela en linea? / Do you need help with learning at home? *
¿Necesita ayuda para obtener un acceso adecuado a Internet? / Do you need help getting adequate internet access? *
¿Cuantos viven en su hogar? / How many people live in your household? *
¿Necesita ayuda con el reabastecimiento de recetas o facturas médicas? / Do you need help with prescription refills or medical bills? *
Required
¿Eres residente de la ciudad de Santa Fe? / Are you resident of the city of Santa Fe? *
¿Eres residente del condado de Santa Fe? / Are you resident of the Santa Fe County? *
¿Cómo le ha afectado económicamente la crisis del COVID-19? / How have you been financially impacted by the COVID-19 crisis? *
Debido al COVID-19 y la emergencia nacional, ¿está preocupado por el cuidado de los niños o ya lo ha perdido? / Because of COVID-19 and the national emergency, are you worried about childcare or have already lost childcare? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿le preocupa perder su trabajo, que se reduzcan sus horas de trabajo o ya perdió su trabajo/horas? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you worried about losing your job, having your hours at work reduced or have you already lost your job/hours? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿le preocupa tener acceso seguro a alimentos o un suministro constante de alimentos? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you worried about having safe access to food or a consistent food supply? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿le preocupa tener un acceso seguro a los artículos del hogar o un suministro constante de artículos del hogar (como papel higiénico, productos de higiene personal, etc.)? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you worried about having safe access to household items or a consistent supply of household items (like toilet paper, personal hygiene products, etc.)? *
Debido a COVID-19 y la crisis nacional, ¿está preocupado por su seguro médico o ya lo ha perdido? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you worried about your health insurance or have you already lost health insurance? *
Debido a la crisis de COVID-19, ¿le preocupa perder una vivienda o ha perdido una vivienda? / Because COVID-19 crisis are you worried of losing housing or have lost housing? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿le preocupan sus ingresos o su situación financiera? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you worried about your income or financial status? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿le preocupa el acceso a medicamentos o equipos / suministros médicos o ya ha perdido el acceso a estos? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you worried about accesing medication or medical equipment /supplies or have you already lost access to these? *
Debido a COVID-19 y la crisis nacional, ¿está experimentando ansiedad, estrés, depresión y / o angustia mental general? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you experiencing anxiety, stress, depression, and/or general mental distress? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿le preocupa estar socialmente aislado de su comunidad? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you worried about being socially isolated from your community? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿le preocupa perder el transporte o ya lo ha perdido? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you worried about losing transportation or have you already lost transportation? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿se siente inseguro en su vida diaria o le preocupa la seguridad de uno de sus hijos o de un niño con el que vive? / Because of COVID-19 and the national crisis, do you feel unsafe in your daily life or are you concerned about the safety of one of your children or a child you live with? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿necesita asistencia legal? / Because of COVID-19 and the national crisis, do you need legal assistance? *
Debido al COVID-19 y la crisis nacional, ¿le preocupa poder pagar los servicios públicos? / Because of COVID-19 and the national crisis, are you worried about being able to afford utilities? *
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