Обстеження лікаря -маммолога - Харківський Обласний Центр Онкології, Лісопаркова, 4, поліклінічне відділення)
При собі обов'язково мати паспорт ! Візьміть також попередні виписки з історії хвороби і заключення обстежень УЗІ/маммографія, якщо такі є ! Напишіть - ТАК, у разі згоди *
Your answer
Прізвище Ім'я по батькові *
Your answer
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер телефону *
Your answer
Виберіть зручну дату з діапазону від 25 жовтня 2018 до 03 листопада 2018 *
MM
/
DD
/
YYYY
Виберіть зручний час прийому в діапазоні від 9-00 до 18-00 *
Time
:
Чи є у вас скарги на стан здоров'я? Якщо так - коротко опишіть їх *
Your answer
Звідки ви дізнались про Онкодозор? *
ЗВЕРНІТЬ УВАГУ! 1. Організатори мають право перенести час прийому - в межах одного дня, для уникнення черги на прийомі у лікаря, про що буде повідомлено вам телефонним дзвінком. Погодитись - ТАК *
Your answer
ЗВЕРНІТЬ УВАГУ ! 2. Запізнення більше як на 10 хвилин - позбавляє вас права скористуватись проходженням обстеження за електронним записом. Такі учасники мають звернутись до координаторів проекту безпосередньо у лікарні, щоби пройти обстеження у загальній черзі. Погодитись - ТАК *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service