子どもリフレッシュキャンプ2019 vol.16
一般社団法人aichikara主催の子どもリフレッシュキャンプです。

開催日程:2019年12月24日(火)〜29日(日)
募集定員:30名(定員に達し次第締め切ります)
※岡山からの参加者は、25日(水)からの参加となります。
申込締切:10月20日(日)

【申込にあたって】
・お申込み受け付け後、10/20以降すべての方に「参加の可否」について連絡をいたします。万が一、連絡がない場合は、お手数ですが下記へご連絡ください(camp@ai-chikara.com)。
・今夏のキャンプに参加された方におかれましても、お手数ですが、住所等すべてご入力ください。
・ご兄弟で申し込みをされる場合も、1フォームに1名ご入力ください(住所等についてもすべてご入力をお願いします)。
・入力後に申込内容に変更が生じた場合は、再度お申し込みください。最も新しい申込内容にて受け付けます。
・本フォームには、お子様の健康状態等を尋ねる項目があります。お子様の受け入れ体制を整えるにあたり、重要な情報となりますので、該当する方は必ずご回答くださいますようお願い申し上げます。
Email address *
1.参加者(お子様)氏名 *
Your answer
2.ふりがな *
Your answer
3.性別 *
4.生年月日 *
表記例)平成◯年◯月◯日(和暦表記)
Your answer
5.所属学校名 *
表記例)庭坂小学校←(〇〇市立、町立不要)
Your answer
6.学年 *
表記例)幼児:年少、年中…/小学生:1年、2年…/中学生:中1、中2…
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7.これまでに重篤な病気にかかったり、大きなケガをしたことがありますか(アレルギーを含む)。 *
ある場合、時期を含め症状、ケガの状態、当時の状況を詳しくお教えください。「無い」場合は「無し」と回答してください。
Your answer
8.病気、ケガをした当時の対応(入院歴や手術歴)についてお教えください。
設問7で病気、ケガについて回答した方のみお答えください。
Your answer
9.設問8を受け、現在の状況、様子、治療・服薬状況についてお教えください。
設問8で回答した方のみお答えください。
Your answer
10.保護者氏名+(ふりがな) *
申込内容について確認がある場合、こちらに入力された保護者さんに連絡をします。表記例)愛知太郎(あいちたろう)
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11.電話番号 *
日中お電話が繋がる番号をご記入ください(ハイフンをお付けください)。
Your answer
12.LINEのお名前(アカウント名)
参加者確定後、LINEグループを組み、当団体より連絡・共有をいたします。LINEのIDではなく、LINE上のお名前(アカウント名)をお教えください。
Your answer
13.郵便番号 *
表記例)460-0011 (半角数字にて、ハイフンをお付けください)
Your answer
14.住所 *
※こちらに記入された住所に郵送物等をお送りします。マンション・アパート名、お部屋番号までご入力ください。
Your answer
15.事前説明会参加の有無 *
申込時点のご都合にて回答ください。今後、予定が変更になった場合は個別にご連絡ください。福島:11/30(土)午前 岡山:11/23(土)午前
16.ご質問
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17.ご連絡事項等
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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