FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTO ADVERSO
Datos del paciente
Nombre del paciente *
Your answer
Sexo *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
En Caso de Embarazo (indique tiempo de gestación en que presentó el efecto adverso)
Your answer
Diagnóstico principal (qué tipo de enfermedad tiene) *
Your answer
Describa cualquier otra enfermedad *
Your answer
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