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INSOMNIO (Ensayo Clínico)
Institut Ferran de Reumatología, le agradece que haya accedido a nuestro formulario para selección de candidatos a Ensayos Clínicos con Medicamentos en Reumatología.

Este formulario está orientado a personas que sufren Insomnio, no responden bien a los tratamientos habituales y quieren contribuir al desarrollo de fármacos seguros y efectivos para esta enfermedad.

El tiempo estimado para completar este formulario, es de siete minutos. Abajo verá una barra deslizante que le permitirá ver su progreso a través del cuestionario.

Por favor, tome nota de que su presencia en consultas presenciales (que se realizan en Hospital CIMA Sanitas, Barcelona, España) durante el ensayo, es absolutamente necesaria, por su seguridad. Si no puede acudir a las consultas, no podrá ser candidato al ensayo clínico. En este caso, por favor, no rellene este formulario.

Los ensayos clínicos no tienen costo alguno para el paciente (usted no pagará nada por las consultas, análisis, tratamientos, etc.).

Podrá saber más sobre la seguridad de los Ensayos Clínicos en: http://www.institutferran.org/ensayos_clinicos.htm

Le agradecemos el tiempo que nos dedica y su generosidad al plantearse la posibilidad de colaborar en un Ensayo Clínico.

Hospital CIMA Sanitas, Paseo Manuel Girona, 23-33 (Barcelona) Tf. 935522700
Institut Ferran de Reumatología, S.L. -Unidad de Ensayos Clínicos en Reumatología-

www.institutferran.org ifr@institutferran.net

Datos demográficos básicos
Indique su edad.
Seleccione su franja de edad.
Seleccione su sexo, por favor.
Preguntas sobre su enfermedad
Unas preguntas sobre su enfermedad, su grado de afectación y el control de la misma.
Estimamos el tiempo de respuesta en 3 minutos.
¿ Está Vd. diagnosticado/a de Insomnio ?
Por favor, tenga en cuenta que la Artrosis es una enfermedad diferente a la Artritis.
¿ Cuánto tiempo lleva sufriendo ésta enfermedad ?
Nos gustaría saber el tiempo de evolución de su enfermedad
Con respecto a su Insomnio...
Por favor, seleccione todas las afrimaciones que sean ciertas en su caso.
Required
Por favor, indíquenos su grado de afectación, en base a su criterio.
Por favor, responda con su valoración personal, independientemente del criterio médico.
Creo que mi enfermedad es muy leve
Creo que estoy muy grave
¿ Cuál de las siguentes respuestas refleja mejor su situación ?
¿ Sufre alguna de estas enfermedades, que se pueden considerar importantes ?
Le enumeramos algunas enfermedades importantes que pueden afectar a este ensayo clínico en concreto. Por favor, marque todas las que corresponsan a su caso.
Required
Y ya para acabar ...
Algunas preguntas generales y para poder contactar con usted.
¿ Ha participado en alguna ocasión en un ensayo clínico con medicamentos ?
Su nombre y apellidos, para dirigirnos a usted.
Necesitamos conocer su nombre y apellidos, por favor.
Your answer
Por favor, escriba su e-mail y verifique que la dirección que indica es la correcta.
Por favor, verifíquelo, sino nos será muy difícil contactar con usted.
Your answer
Su teléfono de contacto (verífíquelo, por favor)
Solo llamamos a teléfonos españoles. Disculpe las molestias.
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