Health Consultation Form
Please provide the following information. All collected client information is confidential and stored / maintained under HIPAA-compliant procedures.

A Pridelines clinical staff person will contact you to schedule a PrEP / health consultation within 24 hours.

If you have any questions or concerns, please call Pridelines (305) 571-9601 to speak with a member of our Health Services Team.

Por favor provea la siguiente información. Toda la información recopilada del cliente es confidencial y se almacena/mantiene según procedimientos que cumplen con HIPAA. Un miembro del personal clínico de Pridelines se comunicará con usted para programar una consulta de salud/PrEP dentro de las 24 horas. Si tiene alguna pregunta o inquietud, llame a Pridelines (305) 571-9601 ext 105 para hablar con un miembro de nuestro equipo de servicios de salud. en Español






Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
First Name:  /   Nombre *
Last Name / Apellido *
Phone number:/Numero de telefono
 *
Age:/Edad
Birth Date:/Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
HIV Status:/Status de VIH
Clear selection
If you are HIV Negative, are you currently on PrEP? /Si Ssu estatus de VIH es Negativo esta tomando el Prep?
Clear selection
Date of Last HIV Test:/fecha de su ultimo Examen
MM
/
DD
/
YYYY
Gender/Ethnicity/Race/Genero/Raza/Etnicidad
Pronouns:/Pronombres
Clear selection
Gender Identity:Identidad de genero
Clear selection
Race (Choose all that apply – Self-reported only):/Selecione todas la cual se identifique
Ethnicity:
Clear selection
Primary Language:/Lengua natal
Clear selection
Do you have medical insurance? /Tiene Cuidado De Salud?
Clear selection
If yes, what insurance carrier do you have? /Si tiene con quien? Nombre
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Pridelines.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms